Priorisoinnin sietämätön vaikeus
Terveystarpeiden määrä on melko lailla loputon. Ihmiselle ei ole suotu ikuista nuoruutta taikka kuolemattomuutta, minkä vuoksi uusia hoidettavia aina riittää. Usein toistettu – mutta terveystaloustieteessä paikkansa pitämättömäksi osoitettu – myytti on, että ennaltaehkäisy säästää terveydenhuollon kustannuksia. Tosiasiassa hoidon kustannukset henkilöä kohti tuppaavat kasvamaan, mitä pitemmäksi väestön elinikä nousee. Selviä kustannuspiikkejä väestötason terveysmenoissa aiheuttavat ensimmäinen elinvuosi (jossa näkyvät esim. keskosuuden ja vammaisuuden aiheuttamat suuret kulut) ja toisaalta viimeinen elinvuosi (kun ihmiset usein sairastavat ennen kuolemaansa). Valtion talouden kannalta edullisinta olisikin, jos henkilöt kuolisivat ns. suorilta jaloiltaan yksi päivä työuransa päättymisen jälkeen. Tällöin säästyisivät paitsi hoitokulut, myös eläkekulut. Terveyden- ja sairaanhoito on kuitenkin Suomessa toteuttanut perustehtäväänsä valitettavan hyvin eli tuottanut väestölle runsaasti terveitä elinvuosia vielä työuran päälle. Eliniän piteneminen on sitten johtanut toistuviin vaatimuksiin eläkeiän nostamisesta ja parkuun hoidon kalleudesta (kun esim. syöpäpotilaat eivät kuole entiseen malliin, vaan elävät tautinsa kanssa hyvinkin pitkään).
Eri yhteiskunnat ovat aikojen saatossa säädelleet hoitoon käytettäviä resursseja välillä hyvinkin julmilla tavoilla. Antiikin spartalaiset tappoivat perimätiedon mukaan vammaiset lapset heittämällä heidät Taygetos-vuoriston Kaiadas-rotkoon. Eskimoiden tapakulttuuriin taas kerrotaan kuuluneen, että vanhukset vetäytyivät jääkentille kuolemaan, jotteivat olisi rasittaneet yhteisöä. Natsien rotuhygieniseen ohjelmaan (Aktion T4) kuului kehitysvammaisten ja mielisairaiden ”armomurhaaminen” kaasuttamalla heidät kuoliaaksi, jotteivat he kuluttaisi arjalaisen rodun käyttöön tarvittavia resursseja. Natsien hirmuteot ovatkin antaneet sekä eutanasialle että kovalle priorisoinnille lähtökohtaisesti huonon maineen lääkintäetiikan tutkijoiden parissa. Tosiasia kuitenkin on, että jokainen yhteiskunta kohdentaa (priorisoi) sairaanhoitoon tarkoitettuja resurssejaan jollain tavoin.
Sosiaali- ja terveysministeriön ykkösvirkamiehenä aloittava Kirsi Varhila perää tuoreessa haastattelussaan Suomeen priorisointikeskustelua (https://www.is.fi/kotimaa/art-2000006236888.html). Varhilan mielestä julkisella rahalla annettavien hoitojen ja palvelujen reunaehdot pitäisi ehdottomasti määritellä tarkemmin. Vaatimus ei ole uusi. Muutama vuosi sitten sosiaali- ja terveysministeriö yritti saada Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostolle (PALKO) (https://palveluvalikoima.fi/etusivu) oikeutta päättää siitä, mitä hoitoja Suomessa saa julkisella rahalla potilaalle antaa. Tämä yritys törmäsi perustuslakiin. Oikeus riittävään hoitoon kun kuuluu perustuslain 19 §:n mukaan jokaiselle. Jos hoitoon pääsyä halutaan rajoittaa, tulee rajoituksen kohteeksi joutuneella lisäksi olla käytössään perustuslain 21 §:n takaamat oikeusturvakeinot. Eduskunnan oikeusasiamies on lisäksi useissa ratkaisuissaan linjannut, että hoidon antamista voidaan rajoittaa vain lääketieteellisin perustein (ts. kun hoito ei ole lääketieteellisesti katsoen perusteltua), mutta ei taloudellisin perustein (eli hoidon kallis hinta ei oikeuta hoidotta jättämiseen). Niinpä Suomessa annetaan julkisin varoin lihasrappeutumasairautta sairastaville lapsille ylläpitohoidossa n. 250 000 euroa vuodessa maksavaa nusinerseeni-lääkettä (https://palveluvalikoima.fi/artikkeli/-/asset_publisher/nusinerseeni-laakkeen-jatkohoitokriteereita-koskeva-suositusluonnos-kommentoitavaksi), vaikka näistä potilaista tuskin tällä kalliilla hoidollakaan saadaan työkykyisiä.
Lääketieteellisen hoidon vaikuttavuutta pitäisi toki jatkuvasti arvioida. Suomessa yliopistojen ja julkisten tutkimuslaitosten panos tällä alueella on viime vuosina jäänyt melko vähäiseksi, kun niiden rahoitusta on leikattu. Sosiaali- ja terveysministeriössäkin on jouduttu turvautumaan konsulttien apuun, jotta hoidon vaikuttavuuden arvioinnille saataisiin luoduksi jonkinlainen viitekehys. Ministeriön sote-konsultoinnin luottoyritys Nordic Healthcare Group järjestääkin syyskuun lopulla yhdessä STM:n, VM:n ja THL:n kanssa ”Kansallisen vaikuttavuusseminaarin” (https://nhg.fi/blog/category/uutisia/). Tuskinpa erehdyn, kun epäilen, että Varhilan avaus vaikuttavuuden paremmasta arvioinnista tuo noille konsulteille lisää töitä jo lähitulevaisuudessa.
Terveydenhuollon vaikuttavuuden arviointiin kehitettyjen työkalujen hyödyntämisessä liikkuvat maailmalla isot rahat. Lääkkeitä ja terveysteknologiaa (ml. tietojärjestelmiä) myyvät yritykset pyrkivät osoittamaan tuotteidensa tuoman terveyshyödyn ja hinnoittelemaan tuotteensa sen arvon mukaan. Ongelmaksi silloin kuitenkin tulee, että teknologisen kehityksen tuoma lisäarvo valuu kokonaan yritysten tulokseen, eivätkä hoitokustannukset uudesta teknologiasta huolimatta alene. Olin itse viime keväänä puheenjohtajana Euroopan komission asiantuntijaryhmän arvoperusteista terveydenhuoltoa arvioineessa työryhmässä (https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/docsdir/024_defining-value-vbhc_en.pdf). Muistutimme raportissamme siitä, että terveydenhuollon tuomaan arvoon kuuluu perinteisen teknisen vaikuttavuuden (so. kuinka paljon terveyttä saadaan rahallisella panostuksella tuotetuksi) ohella, muita arvokkaita asioita. Näitä ovat hoidon henkilökohtainen arvo potilaalle (hoitokokemus ja osallisuus), hoitojen reilun allokaation tuoma arvo väestöryhmille (yhdenvertaisuus) sekä hoitojen sosiaalinen arvo (yhteiskunnallinen luottamus ja vakaus). On nimittäin niin, että jos julkisella rahalla tuotettuja hoitoja karsitaan, ostavat varakkaat ne omalla rahalla. Julkisen sairausvakuutuksen korvaa nopeasti yksityinen sairausvakuutus ja kalliita syöpähoitoja saavat hetken päästä vain ne, joilla on vakuutukseen varaa. Voikin olla hyvinvointivaltion perusrakenteeseen kuuluvan yhdenvertaisuuden ja yhteiskunnan vakauden kannalta paljon järkevämpää pyrkiä Suomessa nostamaan terveydenhuollon rahoitus pohjoismaiselle tasolle, kuin priorisoinnilla karsia yhteiskunnan nyt maksamia hoitoja.
Tähän mennessä priorisointia on ollut sopivaa hoitaa pelkällä juustohöylällä. Auttaisikohan mitään, jos lahjoittaisimme hallitukselle tikkataulun?
Ilmoita asiaton viesti
Nyt sitä yhdenvertaisuutta vasta tarvitaankin,jos ja kun siirrytään priorisoinnin osastolle mutta lienee ilmiselvää mitkä ovat etuoikeitettuja ykkösryhmään kun taas toiset joutuvat nk.arvanheittoon ”kannattavuuslaskelmiin” ?
Kuitenkin suodaan tälle hallitukselle työrauha ja puhukoot puolestaan jos niitä proiriteettejä ei tarvitakaan – jatkoaikaa siunaantuu ”hallituksellekin” kun lupaukset tulevat käytäntöön !
Ilmoita asiaton viesti
Joitakin julkisia palveluita voi karsia mutta ei välttämättömiä hoitoja. Esim. keinohedelmöityshoidot, sukupuolileikkaushoidot yms. – eli kaikki mikä ei ole sairauden hoitoa. Olen ymmärtänyt että tehdään myös jonkin verran turhia leikkauksia esim. ortopedian alalla. Terveyskeskuksissa annetaan ennaltaehkäisevää hoitoa mutta julkisten sairaaloiden pitäisi kuten aiemmin mainitsin karsia hoidot, jotka eivät välttämättömiä. Monista puroista tulee iso virta.
Syöpähoidot, insuliinidiabetes, sydän-ja verisuonisairaudet, vakavat infektiot, monet autoimmuunisairaudet, neurologiset sairaudet, silmäsairaudet, korvasairaudet, gynesairaudet, psykiatriset sairaudet ym. kuuluu hoitaa julkisissa sairaaloissa. Kun sairaus on tasaisessa vaiheessa sitä voi seurata ja hoitaa myös terveyskeskuksissa – esim. diabetes, reuma, sydän ja verisuonisairaudet…
Ilmoita asiaton viesti
Aina on priorisoitu. Ammattitaitoinen lääkäri tekee sitä koko ajan, pehmeästi. Kun syöpään sairastuu esim. Alzheimeria jo sairastava vanha potilas, keskustelu liukuu nopeasti palliatiivisen hoidon suuntaan. Tässä ei ole mielestäni mitään moitittavaa. Tämä saattaa olla ns. helppo tapaus.
Ihan erilaisen eteen joudutaan kun on kysymys nuoresta terveestä henkilöstä, joka yht’äkkiä sairastuu syöpään. Kuinka pitkään taistelua kaikin tiedossa olevin keinoin syöpää vastaan jatketaan? Milloin luovutetaan?
Onko syövän hoito lähtökohtaisesti yhdenvertaista nytkään? Esim. Docrates luo mielikuvaa, että tulemalla heille yksityiseen hoitoon kaikki sujuu paitsi nopeammin, myös tuloksellisemmin kuin julkisessa hoidossa. Tarkoittaa, että rahalla saa ja hevosella pääsee.
Tosi vaikeaa tulisi tästä priorisoinnista säätäminen.
Ilmoita asiaton viesti
Terve elämä ja lähtö saappaa jalassa on hieno ajatus? Se on myös oma pyrkimykseni pysyä virkeänä ja toimintakuntoisena viimeiseen hetkeen saakka. Hieno kuolema sanoivat kaverit metsästäjästä joka kulkiessaan ojan yli kupsahti sydärin toimesta sammalikkoon. Harrasti viime hetkeen asiaa, josta nautti. Samaa hienoa kuolemaan puhuttiin yrittäjästä, joka löydettiin vanhainkodista kuolleena noin puoli tuntia roiskeläppäystävän vierailusta. Tälläkin miehellä oli hymy naamalla kuollessaan. Priodisointi on hieno asia kunhan se jätetään yksilön itsensä tai mielusten olosuhteiden varaan, niin pitkälle kuin mahdollista. Olisiko tässä jotain eskimoiden arvomaailmasta.
Entäpä terveen elämän edistäminen. Olen varma, että joissakin asioissa ennakoivalla toiminnalla on hyvinkin iso merkitys sekä yksilöiden elämän laatuu että terveydenhuollon kustannuksiin.
Muutama esimerkki:
Isojen markkettien äärimmäisen kovat lattiat ja laajat pinta-alat on salakavala tapa lisätä terveyskuluja ihan arkijärjen avulla päätellessä. Tosiasiassa kukaan ei uskalla ottaa asiaa esille saati tutkia sitä tarkemmin. Nykytieteen valossa se mitä ei tukita, sitä ei ole todistettavasti olemassa.
Kaikkea muuta tutkitaan, mutta tähän ei puututa, koska kukaan ei uskalla vaarantaa omaa uraansa, Nyky-Suomessa. Itsesensuuri toimii hyvin.
Itse 71-vuotiaana ja paljon liikkuneena tunnistan rasitustason heti yhden asioinnin yhteydessä. Asvaltilla kävely on melko pehmeää hehtaarihallien kivilattioihin verrattuna, melkein kuin sammaleella astelisi. Näissä jutuissa priodisointi saa mielenkiintoisen. Ketä tulee hoitaa ja kenen on lopulta vastuu jos nuorella iällä ei osata varoa saati edes tajuta miksi näin kävi kun ensimmäisen kerran tarvitsee apuvälineitä liikkumisen turvaksi. Isot ostoskeskukset ovat hiukan helpompia, sillä etäisyydet ovat lyhempiä, matkalta löytyy usein lepopenkkejä ja muita taukopaikkoja. Vessaankin pääsee ikä yllättää aineenvaihdunnan tuntemuksissa.
Priodisointi on hankala juttu, johon on vaikea soveltaa yksioikoisia päätösmalleja. Luonnossa luonto hoitaa, mutta harvemmin siellä kukaan on arvioimassa kuka tai ketkä ovat mitäkin ansainneet.
Yhteiskunnassa taas eläke koetaan ansaituksi, mutta onko se järkevä toimintamalli. Samaan aikaan eläkeläisiltä leikataan pois lähes kaikki mahdollisuudet olla omatoimisesti virkeä. Mone asiat, joista sait ennen palkkaa muuttuvatkin äkkiä yhdeksi kulueräksi, jolla useat tahot haluavat eläkerahat yhteiskunnan kiertoon. Eli maksat siitä mitä parhaiten osaat ja koulutetut ohjaajat tietävät asiasta sinua vähemmän. Jos ihmisiä halutaan passivoida niin tuo on se paras keino mitätöidä ilo omasta osaamisesta hyödyllisyydestä yhteiskunnassa.
Ilmoita asiaton viesti
Itse aiheutettujen sairauksien hoidon sijoittaminen häntäpäähän priorisoinnista lienee hyväksyttävin tapa toteuttaa priorisointia.
Alkoholi, tupakka, huumeet ja sairaalloinen ylipaino muodostavat perustan useimmille sairastamillemme taudeille.
Ilmoita asiaton viesti
Lasse Lehtonen kirjoittaa: ”Suomessa annetaan julkisin varoin lihasrappeutumasairautta sairastaville lapsille ylläpitohoidossa n. 250 000 euroa vuodessa maksavaa nusinerseeni-lääkettä , vaikka näistä potilaista tuskin tällä kalliilla hoidollakaan saadaan työkykyisiä.”
Näin kirjoittamalla, herra professori, hallintoylilääkäri, diagnostiikkajohtaja Lasse Lehtonen paljastaa tietämättömyytensä ja kertoo asenteestaan nusinerseeni-lääkkestä. SMA:ta, sairaus mistä Lehtonen käytti nimitystä lihasrappeumasairaus, sairastavista useat toimivat työelämässä moninaisissa tehtävissä asiantuntijatehtävissä, lakimiehenä, yrittäjinä jne. Kun SMA:ta sairastavat lapset saavat nusinerseeni-lääkettä, pystyvät he entistäkin paremmin toimimaan yhteiskunnassa ja aikuistuessaan myös työelämässä. Jos ja toivottavasti kun nusinerseeni-lääke tulisi myös aikuisten SMA:ta sairastavien saataville – niin kuin se useissa Euroopan maissa jo on – voisi toimintakykyä ylläpitämällä tai jopa toimintakykyä parantamalla jatkaa työelämässä pitempään tai parhaassa tapauksessa jopa palata takaisin työelämään.
Ilmoita asiaton viesti
SMA-tautia on monenasteista. Nusinerseenin käyttöaihe (indikaatio) perustuu arvovaltaisessa New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistuun CHERISH-tutkimukseen (https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1710504?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dwww.ncbi.nlm.nih.gov). Tutkimuksessa lääkettä saaneiden lasten motorinen toiminta parani kokonaispisteytyksellä arvioiden merkittävästi, mutta lääkettä saaneista lapsista esim. vain 10 % pystyi seisomaan. Kontrolliryhmässä luku oli tosin 0 %. Pitkäaikaisseurannassa 4 potilasta 39:stä pystyi kävelemään itsenäisesti (http://investors.biogen.com/news-releases/news-release-details/biogen-presents-data-2019-aan-annual-meeting-affirming-longer).
Lääkekehityksessä on aika tavallista, että uudelle lääkkeelle haetaan indikaatiota ensin vaikeasti sairaista potilaista (ja saadaan lääkkeelle näin korkea hinta) ja sitten sen käyttöä pyritään lääketehtaan toimesta lisäämään lievemmin sairailla potilailla, vaikka näyttö hoidon vaikuttavuudesta tällä ryhmällä puuttuisi.
Ilmoita asiaton viesti