SOTE: Meillä on vaihtoehtoja

Sosiaali- ja terveyshuollon järjestämisen uudistamiseen tähtäävä sote-ehdotus kaatui maaliskuussa toistamiseen perustuslakivaliokunnan lausuntoon. Julkisen keskustelun ja muutamien johtavien poliitikkojen puheiden perusteella on jäänyt käsitys, että ongelma olisi perustuslaissa, sen tulkinnassa tai tulkitsijoissa, pikemmin kuin itse esityksessä. Nyt seuraa pitkä kertomus sote-prosessin kehityskulusta ja katsauksesta siihen, miten sote mielestäni pitäisi järjestää. Jos haluat hypätä suoraan Lepomäen malliin, aloita lukeminen otsikosta 5 (tai pidemmällä alustuksella kohdasta 3).

Kirjoitan tästä perusteellisesti siksi, että aihe on paitsi taloudellisesti, myös kansalaisen hyvinvoinnin kannalta mitä tärkein. Soten tulisi olla leikkausten lisäksi tärkein julkista taloutta käsittelevä vaaliteema juuri nyt. Monivaiheisesta sote-prosessista on kansalaisille piirtynyt mieliin sekavuus, ihan oikeutetusti, mutta ikävämpää on, ettei monikaan tiedä mistä eduskunta yleensä olisi ollut päättämässä, jos esillä ollut sote-ehdotus olisi mennyt eteenpäin. Kestävyysvajeesta tai potilaan asemasta puhuttiin talven aikana harmillisen vähän. Moni kansalainen olisi ollut valmis muutokseen pelkän muutoksen vuoksi, mitä voi pitää ehkä jopa tahattomana propagandavoittona.

Vaikka sote-hankkeen jumiutuminen tällä kaudella kuinka harmittaisi – ja kieltämättä tulokset ovat vuosien työstä laihat – on vastuutonta johtaa keskustelua harhaan esittämällä, ettei sote-ongelmaan olisi perustuslain läpäiseviä vaihtoehtoja. Kyllä on. Kaiken lisäksi soten järjestämiseksi on olemassa ratkaisuja, jotka perustuslain lisäksi läpäisevät myös muita kriteerejä, kuten taloudellinen tehokkuus ja kansalaisen valinnanvapaus. Siinä missä yhteensopivuus perustuslain kanssa on välttämätön ehto, ei se kestävyysvajeen riivaamassa maassa ole riittävä ehto. Minä en myöskään kansalaisena halua, että perustuslakia lähdetään muuttamaan varmuudella heikosti toimivan mallin takia, vaikka sille olisikin mahdollista saada eduskunnan enemmistön tuki.

Esimerkiksi Timo Soinin avaamaa keskustelua perustuslakivaliokunnan korvaamista perustuslakituomioistuimella en osaa kuin tervehtiä, mutta se taas ei liity soteen millään tavalla. Sikäli kun meillä pienessä maassa on vain rajallinen määrä valtiosääntöoikeuteen erikoistuneita asiantuntijoita, olisi vaikea kuvitella, että tuo joukko  tuomioistuimena – sen sijaan että ovat perustuslakivaliokunnan säännöllisinä kuultavina – päätyisi kovin erilaisiin ratkaisuihin kuin mihin meillä viime vuosina on totuttu. Olen ollut kuluvalla kaudella perustuslakivaliokunnan jäsen.

1. Esitetty SOTE-malli ei purkaisi kestävyysvajetta

Perustuslakivaliokunnan lisäksi myös muut valiokunnat lausuivat talvella sote-mallista, muun muassa valtiovarain- ja talousvaliokunta. Ne jäivät julkisuudessa pienemmälle huomiolle. Näiden valiokuntien arviot mallin taloudellisista vaikutuksista – sikäli kun niitä kattavien laskelmien ja arvioiden puutteessa yleensä päästiin tekemään – olivat kriittisiä. Valtiovarainvaliokunta totesi, että alkuperäisen mallin tavoittelemat taloudelliset hyödyt olisivat saattaneet toteutua vasta siirtymäajan 2017—2021 jälkeen ”ja riskit myös sille, ettei niitä saada, ovat suuret”.

Talousvaliokunta puolestaan totesi suoraan, että esitetty malli tarjoaisi kuntalaisille eli asiakkaille ”suhteellisen byrokraattisen tavan” vaikuttaa palveluihin. Se myös huomauttaa, ettei esitys luo painetta lisätä järjestelmän tehokkuutta ja tuottavuutta ehdotuksen jäädessä ”hallinnollisia rakenteita uudistavaksi”.  Näissä arvioissa heijastuu se tosiasia, ettei parlamentaarisesti valmisteltu malli eikä sitä sittemmin viilannut sosiaali- ja terveysvaliokunnan (StV) esitys ensisijaisesti edes lähteneet ratkaisemaan sote-ongelmaa kestävyysvajeen näkökulmasta. Molemmat mallit ovat olleet pakkokuntayhtymiin perustuvia kompromissiratkaisuja, joissa nykyisiä rakenteita on haluttu horjuttaa mahdollisimman vähän.

Vuoden takainen ”innovaatio” viidestä sote-alueesta kuulosti alkuun hyvältä, mutta itselläni kuten monella muullakin innostus tyssäsi viimeistään kesällä siihen havaintoon, ettei uusien hallintorakenteiden tehtävä ollut syrjäyttää vanhoja, vaan tulla niiden rinnalle. Asiakaslähtöisyys oli korvautunut hallintolähtöisyydellä, mikä on kuin raikas tuulahdus DDR:stä.

Periaate ei muuttunut oleellisesti StV:n tekemällä ehdotuksella. Se tehtiin kiireellä muutamassa päivässä. Kukaan ei voi väittää, että lähtökohta olisi ollut luoda paras mahdollinen soteratkaisu suomalaisille. Tavoite oli lähinnä tehdä malli "jonka saisi valmiiksi viikossa" – aikaisemman perustuslakivaliokunnan lausunnon ohjatessa työtä. Oli yleensäkin kyseenalaista yrittää puristaa tämän kokoluokan malli poliittisista syistä vaalikauden viimemetreillä läpi sen sijaan, että se olisi otettu tässä vaiheessa avoimesti vaaliteemaksi. No, nyt siitä toivottavasti sellainen tulee.

Miten siis tästä eteenpäin? Kuukauden päästä käydään vaalit, ja toivottavasti sinä päivänä jokaisella äänestäjällä on tiedossa oman ehdokkaansa kannattama sote-malli. Kyse on miljardiluokan uudistuksesta, joten tämä jos mikä on vaalikysymys.

2. Mitä sote-ratkaisu voi olla ja mitä sen ei pitäisi olla

Sosiaali- ja terveyspalvelut vastaavat noin puolta kuntien tehtävistä. Tehtäviä voi kunnilta siirtää pois normaalissa lainsäätämisjärjestyksessä. Siihen ei perustuslaki puutu. Nyt onkin kysyttävä, miksi palveluiden rahoitus pitäisi edelleen kanavoida kuntien kautta, jos kunnilla ei jatkossa olisi niihin paljon sanottavaa? Ei miksikään. Ja tässä piilee myös avain päästä paitsi perustuslaillisesti, myös taloudellisesti kestävästi, eteenpäin. Yritän hahmottaa esimerkillä mitä nyt esitetty sote-malli eli pakkokuntayhtymiin perustuva perusterveydenhoitomalli tarkoittaisi.

Ei kukaan lähde optimoimaan kumisaapastuotantoa perustamalla (alueellisesti) keskitetyn sovituspisteen, joka ensin kerää asiakkailta rahat kotiosoitteen ja jalanmuodon mukaan, jonka jälkeen sovituspisteeseen kaksivaiheisen paikallisdemokratian kautta erikseen valituille henkilöille sovitetaan saapasmuotit, minkä jälkeen kumisaapastarve kirjataan koko alueelle ja lähetetään rahojen kanssa eteenpäin valittuun tehtaaseen. Valittu tehdas olisi kunnallinen ellei jostain syystä päädyttäisi muuhun.  

Todellisuudessa kumisaappaiden tuontanto ja myyntikanavat määräytyvät sen perusteella missä ja millaisille kumisaappaille on kysyntää. Prosessi elää päivä päivältä ja hallintoa muutetaan pitkälti itseohjautuvasti sen mukaan, mikä tarve on. Teknologiaa käytetään tuotannon tehostamiseen; sen kehittämiseen on myös kaikki kannustimet. Hallinto pyritään minimoimaan.

Jos halutaan optimoida, se voi tapahtua vain siten, että asiakkaan saama (tosiasiallinen ja hänen kokemansa!) laatu ja maksettu hinta saadaan piirrettyä samaan yhtälöön. Sitten optimoidaan joko hinnan tai laadun suhteen. Muun muassa saatavuus ja vaikuttavuus ovat laadun kriteereitä. Hallinto ei tässä ole edes muuttuja, vaan se seuraa ratkaisusta. Optimoinnissa voidaan käyttää hintakattoja ja laadulle voi olla jotkin ylhäältä asetetut vähimmäiskriteerit (esimerkiksi vaatimukset lääkäreille tai lähimmät neuvolapalvelut korkeintaan tietyn kilometrimäärän päässä). 

Kun vain kourallinen ihmisiä edustaa suurta joukkoa henkilöitä, saadaan aina vain rajallinen ja hitaasti päivittyvä kuva todellisesta tarpeesta. Se voi olla edustuksellista demokratiaa, mutta mitään muita ehtoja se ei täytä. En keksi mitään syytä sille, että poliitikkojen pitäisi istua päättämässä terveyspalveluiden tuotannosta. 

Sitten tehokkuudesta. Jos tehdas (terveydenhuoltoalue) saa pyytämänsä rahat kaikissa oloissa, ei mikään estä sitä palkkaamasta enemmän henkilökuntaa kuin tarvitsisi (yliresursointi) tai keskittymästä vain tiettyyn palveluun tuotannon tehostamiseksi (alueellinen keskittäminen) ja nostamasta tarpeen tullen hintoja (ns. piikki auki). Asia ei muutu, vaikka valvomossa istuisi asiantuntijoiden sijaan poliitikkoja, jotka näennäisesti valvovat toisiaan tai äänestäjiensä asiaa.

3. Saatavuus ja valinnanvapaus

Alueellinen tasa-arvo ei ole toimiva sote-ratkaisua ohjaava tavoite. Toistaiseksi en ole tavannut ketään, joka tietäisi mitä sillä tarkoitetaan. Tasa-arvossa on kaksi puolta: sama palvelutaso kaikille asuinpaikasta riippumatta tai sama kustannuskuorma kaikille asuinpaikasta riippumatta. Haja-asutetussa maassa molempia ei voi saada samanaikaisesti.

Toisaalta pitää olla realisti: kansainvälisen tutkimuksen mukaan ei terveyseroja ole mahdollista tasoittaa sote-mallin avulla kuin pieneltä osin. Niin ikävältä kuin se poliitikosta kuulostaakin, vaikuttavat terveyteen ensisijaisesti elintavat (40 %), geeniperimä (29 %) ja sosiaaliset olosuhteet (14 %). Terveyspalveluilla tasoitetaan terveyseroja vain vajaan 10 %:n osalta. Siksi sote-mallin tavoitteen tulee olla yhdenvertainen ja laadukas palveluntuotanto annetulla budjetilla – sen sijaan että ensisijainen lähtökohta olisi alueellisten terveyserojen tasoittaminen.

Se että varat kerätään valtakunnallisesti (tai eri kanavien kuten asiakasmaksujen kautta) suuremmille järjestämisharteille, ei tarkoita sitä, että itse palvelut keskitetään. On perusteet pitää perusterveydenhuollon peruspalvelut kuten vaikka neuvolat lähellä perheitä. Se, että asiakkaat joutuvat käyttämään enemmän aikaa liikkumiseen, ei kansantaloudellisesti tarkastellen nimittäin välttämättä tehosta mitään. Kun puhutaan palveluvoittoisesta työstä, skaalaedut ovat tuottavassa työssä lähtökohtaisesti pieniä.

Mitä korkeamman osaamisen, teknologiapainotteisemman ja korkeamman investoinnin palvelusta taas on kyse, sitä selvemmin palveluita on järkevä tuottaa suuremmalla alueella. Silti hoito voi tulla kotiin asti. Siinä missä vaikkapa neuvolan optimaalinen tuotantoalue voi olla pieni kunta tai Helsingin keskustassa kortteli, saattaa erikoistuneen hoidon kohdalla järkevä markkina-alue olla koko Suomi – tai vaikka koko Pohjoismaiden ja Baltian alue. Digimaailma tarjoaa tähänkin asiaan ratkaisuja. Joidenkin arvioiden mukaan reipas enemmistö perusterveydenhuollon palveluista voitaisiin hoitaa itseohjautuvasti ja etänä – ja silti nykyistä paremmin! Robotisaation tuomista mahdollisuuksista puhumattakaan.

4. Valinnanvapaus ja muut länsimaat

Monissa Euroopan maissa (mukaan lukien Ruotsissa) on otettu käyttöön terveydenhuollossa niin sanottu valinnanvapausmalli. Kansalaisella on oikeus valita palveluntuottaja julkisten ja yksityisten palveluntuottajien joukosta. Palvelut rahoitetaan pääasiassa julkisesti. Tuoreen tutkimuksen mukaan lähes 90 % kansalaisista olisi tällaisen mallin kannalla, mutta eduskuntavaaliehdokkaista vain 67 % (reilu enemmistö tosin sekin). Kuluneella kaudella eduskunnassa tuki on ollut kuitenkin tuota oleellisesti alhaisempaa, sillä muuten talvella sorvattu sote-malli olisi rakennettu näin (!). Pidä tämä mielessäsi kun kävelet huhtikuussa äänestyskoppiin.

Miksi asiakaslähtöisyys on poliitikoille niin kovin kivulias ajatus? En tiedä, mutta kyyninen epäilisi seuraavaa. Siksi, että se paitsi murtaisi, myös purkaisi, nykyisiä tehottomia hallintorakenteita. Veivaus ei niinkään tiivisty julkisen tai yksityisen palveluntuotannon eroon, vaan siihen, kuka saa olla tekemässä päätöksiä perusterveydenhuollon järjestämisestä. Jos järjestämispäätöksen tekisi lähtökohtaisesti asiakas – ja ammattilaiset hoitaisivat palveluneuvonnan ja niin sanotun palveluintegroinnin ketjun sisällä – jäisi monta virkaa täyttämättä. Kuntien tehtävistä ja siten kuntapoliitikkojen päätäntävallasta katoaisi euromääräisesti noin puolet, eikä se kompensoituisi kuntayhtymän tuomilla todellisilla tai näennäisillä päätösvastuilla – ja kokouspalkkioilla.

Ruotsissa tuli vuoden 2010 alusta voimaan perusterveydenhuollon valinnanvapausuudistus, joka pohjaa 21 maakäräjäalueeseen. Maakäräjät hyväksyvät halukkaat perusterveydenhuollon tuottajat – julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin toimijat –hyväksymismenettelyllä, jonka jälkeen potilas voivat valita tuottajista itselleen sopivimman.

Uudistuksen jälkeen Ruotsissa väestöstä 99 prosentilla matka terveyskeskukseen taittuu autolla 20 minuutissa tai lyhyemmässä ajassa. 80 prosentilla väestöstä automatka vaihtoehtoiseen terveyskeskukseen on korkeintaan 5 minuuttia pitempi kuin lähimpään terveyskeskukseen.  Viime syksynä yli 90 prosenttia terveyskeskuksesta lääkärille aikaa tarvitsevista ruotsalaisista sai vastaanottoajan 7 päivän sisällä ajanvarauksesta, Suomessa vastaava luku oli noin 43 prosenttia. Tulokset ovat vakuuttavia.

Lähes jokaisessa länsimaassa terveydenhuolto onkin järjestetty asiakkaan valinnanvapauden varaan. Julkinen on ottanut rahoittajan roolin eikä ota kantaa tuottaako palvelun julkinen vai yksityinen. Isossa-Britanniassa julkiset terveysmenot ovat samalla tasolla kuin Suomessa, mutta laatu ja saatavuus ovat paremmalla tolalla. Jokainen kansalainen on saman valtakunnallisen NHS-järjestelmän asiakas, työttömästä pankkiiriin. Näin siitä huolimatta, että maahanmuutto Britteihin on oleellisesti korkeammalla tasolla kuin Suomessa eikä tulijoiden lähtömaassa ole terveydenhuolto välttämättä ollut korkealla tasolla.

5. Ehdotukseni SOTE-malliksi

Sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyvät tehtävät otetaan kunnilta pois. Siis sekä rahoitus-, tuotanto- että järjestämisvastuu. En puutu tässä ratkaisussa erikoissairaanhoidon palveluihin; malli keskittyy ensisijaisesti sosiaali- ja perusterveydenhuollon järjestämiseen.

Rahoitusvastuu siirretään Kelalle, tuotanto- ja pääosin myös järjestämisvastuu markkinoille. Asiakkaat edustavat mallissa rahoittajaa, eli taloustieteellisin termein toimivat sen agentteina. Näin järjestämis- ja rahoitusvastuu ovat samoissa käsissä. Yksityiset, julkiset ja kolmannen sektorin palveluntarjoajat voivat tarjota palveluita asiakkaille samalta viivalta. Tuottajat hyväksytään järjestelmään joko valtakunnallisesti tai esim. viiden sote-alueen voimin. Tuottajat voivat olla pieniä paikallisia tai pelkästään esimerkiksi virtuaalipalveluita tarjoavia yksiköitä. Asiakas päättää kulloisenkin tarpeensa mukaan – suorempaa demokratiaa ei ole. Avataan markkinoita ja sivutuotteena saattaa syntyä jopa vientikelpoista businesta.

Kelan rahoitusvastuu tarkoittaa sitä, että jokaisesta palkasta suoritetaan sotemaksu. Kunnallisveroaste laskee vastaavasti, kun tehtävät siirretään kunnista pois. Työn kokonaisveroaste ei nouse – tämä on tärkeää. Asiakas päättää mistä haluaa palvelun ostaa, ja raha seuraa perässä. Jokaisessa palvelutapahtumassa on pieni omavastuu. Tulisi pohtia onko esteitä sille, etteikö omavastuu voisi olla jopa negatiivinen. Jos saa palvelun halvemmalla kuin mikä julkinen rahoitusosuus on, tulisi asiakas kannustaa valitsemaan tuo palvelu, mikäli muut laatukriteerit täyttyvät.

Mielestäni ei pitäisi olla myöskään poissuljettua hoitaa rahoitus henkilökohtaisten terveystilien avulla. Niitä voisi Kela hallinnoida. Yhdessä järjestelmässä olisi kattava perusnäkymä jokaisen henkilökohtaiseen terveyteen ja sen kustannuksiin. Kansalaisilla olisi kannustimet pitää huolta itsestään ja lähimmäisistään. Palveluintegraatio ja hoitosuunnitelmien tekeminen helpottuisi. Määrättyjä (kalliita) lääkkeitä ei jäisi niin paljon käyttämättä. Ketään ei jätettäisi heitteille ja kansalaiset olisivat yhdenvertaisia lain edessä. Teknisen toteutuksen tulisi mahdollistaa pienten ja suurten palveluntarjoajien liittyminen hoitosuunnitelmaan asiakkaan valitsemalla tavalla.

Tällaisessa mallissa jokaisella kansalaisella olisi pääsy samanlaiseen valinnanvapauteen ja palvelutasoon kuin mikä nykyisin on ainoastaan työssäkäyvien ja varakkaiden (tai yksityisesti vakuutettujen) ulottuvilla. Markkinoilla tuotanto ohjautuisi sinne, missä tarve on. Julkinen ja yksityinen kilpailisivat samalla viivalla. Julkisen vallan tehtäväksi jäisi pitää huolta siitä, että syrjäisimmilläkin paikkakunnilla ihmisillä on pääsy perusterveydenhuollon palveluihin, jos se ei markkinaehtoisesti toteutuisi.

Ruotsissa terveydenhuollon vapauttaminen on lisännyt palveluiden saatavuutta kaikissa ihmisryhmissä, mutta siellä katvealueista pidetään huolta erikseen. Poliittisen päätöksenteon harteille jäisi julkisen rahoitusosuuden suuruudesta päättäminen ja aluepolitiikka katvealueiden osalta. Mitään uusia hallintohimmeleitä tämä ei edellyttäisi, vaan eduskunta voisi hoitaa nämä tehtävät normaalisti budjettimenettelyssä ja edustuksellisen demokratian periaatteiden mukaisesti.

Jos pidät tämänkaltaista ratkaisumallia järkevänä, kannattaa ottaa asia puheeksi oman eduskuntavaaliehdokkaasi kanssa. Myös Kela ja THL ovat ilmaisseet tukensa (yksikanavaisesti rahoitetulle) valinnanvapausmallille. Kuten otsikkoni sanoo: meillä on sotessa vaihtoehtoja, nyt äänestäjänä ja jatkossa toivottavasti myös potilaana.

—

Olen tätä kirjoitusta varten keskustellut lukuisten asiantuntijoiden kanssa, niin perustuslakivaliokunnan työn puitteissa kuin sen ulkopuolella. Erityiskiitoksen haluan lausua professori Paul Lillrankille.

http://lepomäki.net/