Sote-esitys heikentää asiakkaan valinnanvapautta nykyisestä

Sote-lakien käsittely eduskunnassa on alkanut. Seuraavan parin kuukauden aikana lait käydään perusteellisesti läpi valiokunnissa. Pari viikkoa sitten julkaisemaani maakunta- ja sote-kritiikkiin on tullut jonkin verran palautetta. Aion käydä sitä tulevassa kirjoitussarjassa läpi. Vastaan muun muassa virkamiesten (Nerg & Hetemäki), Hiilamo ym. sekä Suomen yrittäjien ulostuloihin.

Tässä kirjoituksessa:

• VM:n laskelmissa väärä lähtöluku

• Sote-uudistus kaventaa ihmisten valinnanvapautta nykyisestä

• Soten kaatuminen tarkoittaisi nykymallin evoluutiota, ei uutta “super-ratkaisua”

VM:n laskelmissa väärä lähtöluku

Sote-uudistuksen kuuluisa kolmen miljardin säästö ja sen laskutapa selviää Valtiovarainministeriön (VM) julkaisemasta materiaalista. Maakuntien rahoitus vuonna 2020 on mitoitettu samaksi kuin julkisen tuotannon vuosina 2017/2018 toteutuneet kustannukset. Sen pohjalta on julkaistu alustavia maakuntakohtaisia laskelmia, jotka ovat nyt eduskunnan käsittelyssä. VM on laskenut mallin tuottavan vuonna 2029 kolmen miljardin säästön perusuraan, joka on laskettu kasvattamalla nykyisiä julkisia sote-menoja vuosittaisella 2,4 % reaalisella kasvulla. Uudistuksella lasketaan saavutettavan pienempi kasvu: vuosittain 0,9 %. Jos siis halutaan selvittää miltä osin sote-säästön suuruusluokka pitää paikkansa, on merkitystä sekä lähtöluvulla, että sille oletetulla kasvuprosentilla.

Kuten diasarjasta käy ilmi (Sote-menot 2016 – 2030), VM käyttää laskelmiensa peruslukuna 19 miljardia euroa eli nykyistä julkisen tuotannon kustannusta. Se on VM:n molemmassa skenaariossa sama; eli perusurassa (nykyjärjestelmä) sekä tavoiteurassa (uudistus). Ongelma on kuitenkin se, ettei lähtöluku todellisuudessa ole sama, sillä uudistuksen myötä osa yksityisrahoitteisesta terveydenhoidosta siirtyy julkisrahoitteiseksi. Erityisesti työterveyshuollosta ja nykyisin yksityisesti rahoitetuista palveluista siirtyy asiakkaita valinnanvapauspalveluiden piiriin. Toisin sanoen, osa yksityisestä suorasta tai vakuutusmuotoisesta rahoituksesta siirtyy valtion rahoitettavaksi. Yli miljoona työterveydenhuollon piiriin kuuluvaa työntekijää oli vuonna 2015 yksityisen lääkärikeskuksen asiakas. VM:n laskelma ei huomioi tätä.

Terveysmarkkinoista tulee suurten temmellyskenttä

Markkinataloutta arvostavien ihmisten pitäisi olla huolissaan esitetystä sote-mallista. Se ei paranna, vaan heikentää ihmisten valinnanvapautta nykyisestä. Kun kilpailu suppenee, heikkenee laatu annetulla kustannustasolla.

Markkinoilla tunnetaan sellainen käsite kuin syrjäyttämisvaikutus (“crowding out effect”). Se tarkoittaa sitä, että jos markkinoilla on yksi tai useampi julkisen tuen vuoksi erityisessä asemassa oleva palveluntarjoaja, muiden palveluntarjoajien on hankala tai mahdoton tarjota samaa palvelua asiakkaille, vaikkei sitä olisi erikseen laissa kielletty. Palveluntarjoajien määrä pienenee. Pieniä lääkäriyrityksiä ei 10 vuoden toimintahorisontilla todennäköisesti enää ole. Se ei johdu niinkään Kela-korvausten poistumisesta – joiden taso on jo nykyisin erittäin pieni – vaan syrjäyttämisvaikutuksesta.

Maakunnan liikelaitos nauttii konkurssisuojaa, jonka vuoksi sen asema markkinoilla on turvattu. Myös yksityiset sote-keskukset pääsevät tulevaisuudessa osin suojattuun asemaan. Ne saavat kapitaatiokorvausten muodossa eräänlaista yritystukea, joka pitää niiden perustoiminnan pystyssä. Tämä huomio on tärkeä myös EU-oikeuden näkökulmasta. Kilpailuneutraliteettiin vaikuttavat myös monet muut tekijät kuin julkisen liikelaitoksen konkurssisuoja, mutta palaan siihen toisessa kirjoituksessa. (Näin sivuhuomiona. Meidän pitäisi olla huolissamme kilpailuneutraliteetista myös ihan omista syistä eikä pelkästään EU:n näkökulmasta. Tiedän, että ajatus on suljettujen toimialojen Suomessa eksoottinen.) Vaikka minua ovat lähestyneet lukuisat terveysalan pk-yrittäjät jakaakseen huolensa mallin suhteen, ovat yrittäjäjärjestöt tukeneet esitettyä ratkaisua. Yrittäjäjärjestöt eivät luonnollisesti vastusta muitakaan yritystukia tai liiketoiminnan kasvattamista verorahoilla, vaikkei lisääntynyt bisnes jakautuisikaan kovin tasapuolisesti. Silti on tärkeä kuulla koko toimialaa.

Jokainen joka on joskus pyörittänyt minkäänlaista yritystä tietää, että vaikeinta ja samalla kalleinta on asiakkaiden hankinta. Asiakashankintaan panostetaan toki jatkossakin, sillä se – riittävä määrä kirjautuneita asiakkaita – ratkaisee sote-keskuksen elinkelpoisuuden. Kun asiakas kirjautuu sote-keskukseen kapitaatiokorvauksellaan, ensimmäinen vaihe on suoritettu. Asiakas on astunut kynnyksen yli. Tuo asiakas ei jatkossa käytä enää muiden lääkäriasemien palveluita, joista osa on niin pieniä, ettei niistä ole sote-keskuksiksi.

Eduskunnassa on määrä keskustella siitä, mitä kaikkia palveluita perusterveydenhuoltoon ja sote-keskuksille jatkossa luetaan. Esimerkiksi sosiaalihuollon henkilökunnan vaatimuksen osalta voidaan vielä vaikuttaa. Mitä suurempi tehtäväkirjo, sitä enemmän se rajaa pieniä toimijoita ratkaisun ulkopuolelle. Myös virkamiesten (Hetemäki & Nerg) esittämä mahdollisuus maksattaa osa erikoissairaanhoidon menoista lähettävällä sote-keskuksella tarkoittaa sitä, että sote-keskuksen on oltava suuri. Maakunta voi toki valvoa lähetteitä (Hetemäki & Nerg), mutta se maksaa. Jos maakunta haluaa arvioida onko potilaalla todellinen erikoissairaanhoidon tarve, sen pitää käytännössä tutkia potilas uudelleen. On selvää, ettei tämä sujuvoita hoitoketjua tai tee siitä edullista.

Kohti monopolistisia terveysvakuutusmarkkinoita

Ehdotetussa ratkaisussa perusterveydenhuollon jonot uhkaavat siirtyä erikoissairaanhoidon puolelle, kuten Martti Kekomäki on todennut. Se on astetta vakavampi asia. Erikoissairaanhoito on luonteensa vuoksi moninkertaisesti kalliimpaa kuin perusterveydenhoito. Lisääntyvä kysyntä nostaa hintoja. Erikoissairaanhoidon jonojen purkaminen on kalliimpaa kuin perusterveydenhuollon. Maakunnat käyttävät erikoispalveluissa ensin oman kapasiteettinsa ennen kuin ne lähtevät ostamaan palvelua muualta. Silloin valta on muutamalla palveluntarjoajalla, jotka hinnoittelevat palvelunsa asiaankuuluvalla tavalla. Hinnat nousevat.

On hyvin todennäköistä, että sote-keskukset lähtevät tarjoamaan asiakkailleen maksullisia lisäpalveluita ja niitä varten vakuutuksia, joiden puitteissa asiakas pääsee jonottamatta kyseisen yhtiön tarjoamaan erikoissairaanhoitoon. Kun asiakas on saatu ovesta sisään, hänelle on helpompi myydä lisäpalveluita. Palvelutarjonta keskittyy terveysjäteille ja tulevaisuudessa myös vakuutus- ja finanssijäteille, kuten viimeaikainen kehitys on osoittanut.

Ohituskaistan ottavat he, joilla on siihen varaa. Ohituskaistassa ei sinänsä ole mitään pahaa, jos ymmärtää, ettei sellaista sosialismia ole olemassakaan minne markkinoita ei syntyisi. Markkinat palvelevat ihmisten tarpeita. Sen sijaan täytyy ymmärtää, että ne elementit joiden vuoksi nykyistä järjestelmää kutsutaan “eriarvoistavaksi” (Hiilamo ym.) eivät suinkaan katoa esitetyssä ratkaisussa. Sen sijaan on huomionarvoista, että ihmisten valinnanvapaus rajoittuu terveyspalveluiden puolella tulevaisuudessa pienempään määrään toimijoita. Voidaan puhua myös “lukkiutumisilmiöstä”, jossa potilas jää vakuutuksen vuoksi yhden palveluntarjoajan asiakkaaksi.

Pienille paikkakunnille ei yksityistä sote-keskusta synny lainkaan. Keskisuurilla paikkakunnilla yksityisen toimijan kirittäjänä toimii liikelaitos eikä toisinpäin. Suurilla paikkakunnilla on valinnanvapaus voimissaan jo nykyisin. Esimerkiksi Espoossa voi nykyisin mennä julkiseen tai ulkoistettuun terveyskeskukseen. Omilla rahoilla tai vakuutuksen puitteissa voi käyttää minkä tahansa lääkärikeskuksen palveluita. Vaikka yrityskaupat käyvätkin kuumina, on nykyisin vielä olemassa pieniä ja keskisuuria lääkärikeskuksia, markkinoilletulo on vaivatonta ja asiakkailla on valinnanvaraa.

Fysioterapia- ja hoivapalveluissa voivat jatkossa myös pienet toimijat osallistua markkinoille (henkilökohtainen budjetti ja asiakasseteli), mikäli maakunnat onnistuvat palveluohjauksessa. Se on hyvä asia ja olen samaa mieltä mm. Suomen Yrittäjien kanssa. Sama asia saadaan tosin aikaiseksi jo nykyjärjestelmässä. Monet kunnat ja kuntayhtymät tarjoavat palveluseteleitä. Ei ole syytä epäillä, etteikö näin toimittaisi myös jatkossa. Ihmiset toivovat vaihtoehtoja, ja erityisesti vanhustenhoidossa ei julkinen palveluntuotanto täytä nykyisellään sille asetettuja tavoitteita. Muutenkin on omituista, että ratkaisussa sosiaali- ja terveyspuoli niputetaan, vaikka vain kymmenesosa ihmisistä tarvitsee molempia. 

Mitä sitten, jos esitys kaatuisi?

Moni keskustelija on sitä mieltä, että on hyvä tehdä jotain, koska pienikin uudistus on parempi kuin ei uudistusta lainkaan. Kuulin samaa argumenttia hallituskauden alussa kilpailukykysopimuksen solmimisen yhteydessä. Ihan samalla tavalla kuin tuolloin, nyt ei oteta "pientä askelta oikeaan suuntaan”, vaan harppaus väärään. Kyse ei ole siitä, että pitäisi toteuttaa jokin “Lepomäen malli” tai suuri kokonaisuudistus, jolle ei löydy poliittista konsensusta. Ei. Kyse on siitä, että annettaisiin nykytilanteen kehittyä. Täydellistä sote-ratkaisua ei ole olemassakaan, joten kyse on pikemmin riskitason valinnasta. Verorahoilla ei pitäisi ottaa nyt esitetyn uudistuksen kokoista riskiä, erityisesti kun kukaan ei enää puhu siitä, että se edes perustapauksessa säästäisi rahaa. Suomen sote-menot ovat kansainvälisessä vertailussa hyvin maltilliset.

Monet hallituksen esityksen mukaiset tavoitteet toteutuvat jo nyt useissa kuntayhtymissä ympäri maata. Kehitys jatkuisi samaan suuntaan myös ilman maakunta-sote-uudistusta, sillä suuri osa Suomen pienistä kuntatoimijoista on yksinkertaisesti liian pieniä. Päinvastoin, on sääli lähteä rikkomaan Eksoten, Siun soten ja suurten kaupunkien ratkaisuja sen vuoksi, että halutaan näennäisesti samanlainen ratkaisu ympäri maata, vaikka alueet ovat lähtökohtaisesti täysin erimitallisia. Nykymallin evoluutio vie toki aikaa, mutta nyt kaavailussa olevalle jättiuudistuksellekin on odotettavissa 10 vuoden siirtymäaika. Esimerkiksi Siun sote polkaistiin pystyyn alle kahdessa vuodessa.

Monet ihmiset viittaavat nykymallin kehitykseen laatusanalla “villi”, kuten Hiilamo ym. sunnuntain HS:ssa. Jos ei perusta kilpailun päälle alunperinkään, ymmärrän käsitteen. Sen sijaan meille kaikille muille pitäisi olla selvää, että kilpailu on aina “villiä”, jos sen annetaan toimia. Jos halutaan ihmisille valinnanvapautta ja kehittää järjestelmää parhaaseen mahdolliseen suuntaan, se tapahtuu aina kehitysprosessina. Evoluutio on “villiä”, mutta revoluutio sitä vasta onkin. Markkinoita ei voi suitsia; mutta mitä haitallisemmat kannustimet niille antaa, sitä haitallisempaan suuntaan ne kehittyvät. Markkinoiden keskittäminen ei palvele ihmisten etua pitkällä tähtäimellä.
 

Ehdotettu malli ei ole parannus

Terveystaloustieteilijöiden mukaan toimiva sote-ratkaisu täyttää kaksi keskeistä vaatimusta: 1) rahoittaja ja järjestäjä kulkevat käsi kädessä ja 2) järjestäjä ja tuottaja ovat erillään. Esitetyssä mallissa kumpikaan ehto ei täyty ja molemmat kriteerit heikkenevät nykyisestä, vaikka sekään ei ole täydellinen. 1) Maakunta (järjestäjä) käyttää valtion rahaa ja 2) maakunta osallistuu palvelutuotantoon myös itse. 

Jotkin asiantuntijat, jotka suhtautuvat kriittisesti sote-malliin puolustavat sitä nyt sillä perusteella, että “uudistus on pitkällä”. Uponneilla kustannuksilla ei pidä koskaan perustella tulevaisuuteen katsovaa muutosta. Myöskään poliittisen järjestelmän uskottavuus ei parane sillä, että tehdään voimalla. Toiset puhuvat siitä, että kyseessä on raamilaki, jossa toimeenpano ratkaisee. Aivan sama perustelu voidaan käyttää nykyjärjestelmästä: raamilaki, jossa toimeenpano ratkaisee. Ratkaiseva ero näiden kahden raamilain välillä on kuitenkin se, että uudessa esityksessä järjestelmän kannustimet heikkenevät, mikä johtaa nykyistä mallia heikompaan tilanteeseen niin potilaan, maksajan kuin päätöksenteon kannalta. 

On huomattava, etteivät maakunta-sote-ratkaisun riskit poistu sittenkään kun EU-notifiointi on tehty ja toiminta on jo pitkällä. Mikä jää, ovat maakunnat, sen sijaan sote-ratkaisua joudutaan sopeuttamaan ajan mukana. Toimeenpanon varaan laskevat myös virkamiehet ja lukuisat henkilöt, jotka tunnistavat esityksen riskit, mutta haluavat viedä sitä eteenpäin. Toimeenpano on jatkossakin politiikkaa – paitsi valtion, myös maakunnan tasolla. Julkinen valta vastaa lopulta aina siitä, että ihmiset pääsevät hoitoon, oli toteutusmalli mikä hyvänsä. Veronmaksaja maksaa myös mallin epäonnistumisen.