Miksi teolliset tehokkuusopit synnyttävät tehottomuutta sote-palveluissa?

IHMINEN on käynyt Kuussa ja tehnyt lukemattomia tieteellisiä läpimurtoja viimeisen 100 vuoden aikana. Tapamme organisoida työ hierarkkisesti ja eri toimintoihin ei ole kuitenkaan muuttunut. Tämä perustuu enemmän ihmiskunnan traditioon kuin tieteeseen, emme ole tästä edes välttämättä tietoisia. Osaamme tarkastella kriittisesti miltei kaikkea muuta kuin tapaamme organisoida työ.

Edellisten sukupolvien suuri tarina kansantaloudessa on perustunut tehokkuuden kasvattamiseen. Teollisuudessa tuotantomäärien kasvattaminen mahdollisti irtautumisen köyhyydestä sotien jälkeisinä vuosikymmeninä. Ei liene yllätys, että myös sote-palveluissa tuloksellisuutta on perinteisesti mitattu tuotantomäärillä eli käyntimäärillä.

Käyntimäärät eivät tosin aina kerro sitä, saiko ihminen oikeaa apua oikein ja oikea-aikaisesti. Palvelutapahtuman onnistumisen arviointiin ei aina riitä vain asiantuntijan näkemys, koska palvelutapahtumassa on mukana kaksi eri osapuolta – asiantuntija ja asiakas. Ihminen palaa todennäköisesti palvelun piiriin uudelleen, jos hän ei saanut oikeaa apua oikein ja oikea-aikaisesti.

Esimerkiksi asiakas saattaa ottaa uudelleen yhteyttä sote-palveluiden, koska hän kokee, että häntä ei kohdattu oikealla tavalla, vaikka aiemmin saikin oikeaa apua vaivaansa. Tai asiakas joutuu soittamaan terveysasemalle, koska lääkäri ei kirjoittanut lapulle tarvittavia ohjeita. Seurauksena palveluiden saatavuus heikkenee, työntekijät väsyvät ja kustannukset nousevat.

KÄYNTIMÄÄRIEN mittaaminen edustaa organisaation näkökulmaa. Oletus on, että mitä enemmän tuotamme asioita, sitä tehokkaammin toimimme. Tämä ajatus on ollut valmistavan teollisuuden keskiössä.

Olemme myös oppineet organisaatioissa vastuuttamaan eri toiminnot eri henkilöille. Hyvinvointialueilla työ on organisoitu esimerkiksi palvelualueisiin, vastuualueisiin ja toimialoihin. Oletus on, että toiminnon vetäjä huolehtii siitä, että hänen omalla vastuualueellaan tehdään oikeita asioita tehokkaasti, ja eri toiminnot eivät juurikaan ole vuorovaikutuksessa keskenään. Näin toimimalla organisaatioon syntyy osaoptimointia ja tehottomuutta. Organisaation on vaikea olla asiakaslähtöinen ja auttaa ihmisestä kokonaisuutena erityisesti silloin, jos ihminen tarvitsee apua useista eri toiminnoista.

Olemme varsin taitavia työn jaossa eri toimijoille, mutta kompuroimme työn koordinoinnissa eri toimijoiden kesken. Kun käytämme työnjaon logiikkaa, jossa keskitymme eri toimintojen vastuuttamiseen ja tehokkuuden vaalimiseen, yhteistoiminta eri toimintojen välillä heikkenee. Tieto ei kulje organisaatiossa vertikaalisesti alhaalta ylöspäin ja ylhäältä alaspäin eikä horisontaalisesti sidosryhmien välillä.

Pyrkimys resurssien tehokkaaseen käyttöön eri toiminnossa luo väistämättä organisaatioon siiloja. Vuorovaikutus kärsii, kun eri toiminnoissa keskitytään vain oman jutun tekemiseen tehokkaasti. Vastaus kysymykseen “Miltä onnistuminen näyttää?” on vastuualueilla todennäköisesti erilainen.

Horisontaalisella matriisiorganisaatiolla pyritään kehittämään organisaatioiden asiakaslähtöisyyttä. Valitettavan usein todellisuus on se, että vahva linja voittaa heikon matriisin, jolloin hyvä pyrkimys vesittyy. Matriisiorganisaatio perustuu ristikkäisohjaukseen ja vaatii organisaatioon useita rooleja ja vastuita. Ristikkäisohjaus johtaa siihen, että johtosuhteet ja vastuut hämärtyvät, eikä tieto kulje organisaation sisällä niin kuin pitäisi.

Lähtökohtaisesti useat roolit ja vastuut vaativat paljon koordinointityötä organisaatiossa. Strateginen ohjaus ja asiakkaan näkökulma usein vinoutuu tai laimentuu ristikkäisohjauksessa. Ristikkäisohjauksesta takia prioriteetit ovat usein epäselviä ja siksi arjen työn äärellä työntekijät eivät välttämättä tiedä, mitä heidän pitäisi tehdä.

Sote-järjestelmässä palveluketjut muodostuvat eri toiminnoista ja kustannuspaikoista. Jokainen toiminto haluaa luonnollisesti pysyä budjetissaan ja etsii keinoja välttää vastuuta, jos vastuun voi siirtää toisaalle. Budjetti toteutuu, vaikka tarjonta ei kohtaisi tarvetta ja järjestelmä tuottaisi suoritteita suunnitellun määrän tai jopa vähän yli. Ihmisestä tulee ”kustannustekijä” eikä kukaan ota kokonaisvastuuta ihmisen tilanteesta. Järjestelmä saattaa pahimmillaan synnyttää ajan myötä salakavalasti organisaatiokeskeisen ”Ei kuulu meille” -kulttuurin.

HOIDON jatkumattomuus ja pistemäinen palveluohjaus ovat pirstaleisen järjestelmän ominaispiirteitä. Tehdään asioita palasina laadukkaasti ja kokonaisuutena heikosti.

Käyntimääriin perustuva sote-järjestelmä on näennäisesti tehokas, mutta todellisuudessa ei. Paradoksaalisesti järjestelmän peruslogiikka tehokkuudesta synnyttää tehottomuutta ja lisäksi heikentää palveluiden vaikuttavuutta. Erilaiset digitaaliset palvelut eivät ratkaise tätä ongelmaa, ne saattavat jopa lisätä entisestään palveluiden pirstaleisuutta asiakkaan näkökulmasta.

Isossa-Britanniassa tehtiin joitakin vuosia sitten laaja selvitys, jossa todettiin, että julkisen sote-järjestelmän kyvyttömyys auttaa ihmisiä oikein ja oikea-aikaisesti kustantaa vähintään noin 18,5 miljardia euroa vuosittain.

Ison-Britannian asukasluku on noin 67 miljoonaa, Suomen noin 5,5 miljoonaa. Samaa Ison-Britannian ja Suomen sote-järjestelmässä on se, että hahmotamme julkisten sote-palveluiden tuloksellisuutta käyntimäärinä ja organisoimme työn valtarakenne- ja professiokeskeisesti: järjestelmissä on erikseen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja samaten terveydenhuollossa noudatetaan etulinja-takalinja-työnjakoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon muodossa. Lisäksi pieni osa ihmisistä molemmissa järjestelmissä tuottaa suuriman osan kontakteista ja kustannuksista.

Järjestelmien samojen ominaispiirteitten takia kustannusten voidaan arvioida olevan lähes suoraan verrannollinen asukaslukuun nähden. Monelle saattaa olla vaikea ajatus, että Suomessa julkisen sote-järjestelmän kyvyttömyys auttaa ihmisiä maksaa joka vuosi noin 1,5 miljardia euroa.

JOS hahmotamme sote-järjestelmän tuloksellisuutta vinoutuneesti, todennäköisesti organisoimme työn tuottamattomasti ja käytämme vääriä mittareita tuloksellisuuden arviointiin.

Siksi olisikin tärkeä tehdä päättäjien ajattelun (Mitä on tuloksellisuus?), tästä muodostuvan sote-järjestelmän (Miten työ organisoidaan ja mitä mitataan?) ja tulosten (palvelun laatu ja saatavuus, kustannustehokkuus, arjen työn toimivuus) välinen suhde näkyväksi, jotta muutos ja kehittyminen olisivat mahdollisia.

Sote-uudistus on ollut ainakin tähän mennessä hallinnollinen uudistus. On välttämätöntä, että sote-uudistus olisi myös toimintatapojen uudistus. Jos näin ei tapahdu, teemme vääriä asioita tehokkaammin digitalisaation kuorruttamana. Toimintatapojen uudistumisen keskeinen edellytys on, että opimme hahmottamaan hyvinvointialueiden tuloksellisuutta eri tavalla.

Kun ihminen tarvitsee apua, saako hän oikeaa palvelua oikein oikea-aikaisesti? Tämä on sote-uudistuksen onnistumisen ja vaikuttavien palveluiden happotesti. Jos tätä testiä ei läpäistä, todennäköisesti kustannusten nousu jatkuu, palveluiden saatavuus heikkenee ja työn määrä lisääntyy sote-järjestelmässä.