Maakuntasoten yhdeksän henkeä

Viimeisen vuoden aikana jo kaksi pääministeriä on jättänyt hallituksensa eronpyynnön. Sekä Sipilän että Rinteen hallitusten hallitusohjelmassa oli sitouduttu sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tekemiseen maakuntamallin pohjalta. Rinteen hallituksen ohjelmassa maakuntien määräkin on tarkkaan määritetty 18 kappaleeksi. Uuden hallituksen hallitustunnusteluissa Rinteen hallituksen muodostaneiden puolueiden puheenjohtajat ovat trumpilaiseen tapaan (https://edition.cnn.com/2019/11/04/politics/donald-trump-ukraine-perfect-call-defense/index.html) ilmoittaneet kaatuneen hallituksen ohjelman niin täydelliseksi, ettei siitä muuteta pilkkuakaan (https://www.iltalehti.fi/politiikka/a/f395d66a-72fd-4b5f-9c93-fa720692a912).

Ennen kevään 2019 eduskuntavaaleja sosiaalidemokraatit liputtivat kuntapohjaisen sote-mallin puolesta (https://www.uusisuomi.fi/uutiset/sdp-julkaisi-sote-mallinsa-1000-laakaria-tai-hoitajaa-lisaa-valinnanvapautta-voidaan-lisata/e3d95824-8906-3b8d-88bb-7e12f0318bde). Luopuminen kuntapohjaisesta mallista ei hallitusneuvotteluissa kuitenkaan montaa hetkeä kestänyt. Keskusta taas on fiksoitunut maakuntamalliin, vaikka ainakin itselleni on jäänyt epäselväksi, mitä etua ehdotettu maakuntamalli vanhan kuntapuolueen äänestäjille toisi. Kuntien talous on toistuvien valtionosuusleikkausten jälkeen yleisesti ottaen Suomessa huonommassa jamassa kuin vuosikymmeniin, eikä valtion budjetti tilannetta oleellisesti paranna. Kunnille nimittäin suunnitellaan tuossa ”täydellisessä hallitusohjelmassa” lisää velvoitteita (mm. oppivelvollisuuden pidentäminen, hoitajamitoitus vanhustenhuoltoon sekä kovennettu hoitotakuu perusterveydenhuoltoon) ilman, että näitä velvoitteita on asianmukaisesti rahoitettu. Keskusta ilmeisesti laskee, että sote-kulujen siirtäminen valtion maksettavaksi helpottaisi kriisikuntien tilannetta. Kestävyysvajeen kukistamiseen tähtäävä valtionvarainministeriö ei pitkäaikaissuunnitelmissaan kuitenkaan ole missään vaiheessa pyrkinyt terveydenhuollon rahoituksen nostamiseen pohjoismaiselle tasolle, vaikka juhlapuheissa ja sote-uudistuksen tavoitteissa kuulutetaan terveyserojen vähentämistä. Ainoa tae väestön vähäisille terveyseroille on nimittäin terveydenhuollon riittävä julkinen rahoitus, sillä varakkaammat kyllä aina löytävät keinon omien terveyskulujensa kattamiseen.

Rinteen hallitusohjelmassa sitouduttiin selvittämään mahdollisuuksia maakuntaveron aikaansaamiseen, kuntien tuotanto-oikeuden säilyttämiseen sekä Uudenmaan erillisratkaisuun. Maakuntaveroon liittyy kuitenkin myös perustuslaillisia kysymyksiä. Ehkä sen takia Rinteen hallitus ei tämän asian parlamentaarisessa selvittämisessä juurikaan edistynyt. Maakuntavero olisi lisäksi tae sille, ettei sote-uudistus törmää eduskunnassa kysymykseen sote-palvelujen riittävästä rahoituksesta. Tämän välttämiseksi SDP, Vihreät sekä Vasemmistoliitto ovat ilmeisesti myös valmiit sitoutumaan soten rahoittamiseen valtion varoista ilman mitään rajoituksia. Ymmärrettävästi tällainen malli aiheuttaa kylmiä väreitä valtiovarainministeriön virkamiehille, jotka pyrkivät varmistamaan Suomen valtiontalouden jonkinlaisen tasapainon ja valtion luottokelpoisuuden. Rahoitusmallin hyväksyminen voi lopulta olla haastavaa myös seuraavan hallituksen todennäköisesti keskustalaiselle valtiovarainministerille, sillä puuttuvat sote-rahat on kerättävä joko uusilla veroilla, katettava lainoilla taikka muita valtion tuloja soteen ohjaamalla. Esimerkiksi elinkeinotukien leikkaaminen maakuntasoten rahoitusta varten ei sekään olisi keskustalaiselle valtiovarainministerille helppo tehtävä. Toki rahoitusongelmathan voidaan aina siirtää jonkun tulevan hallituksen ihmeteltäväksi, kuten hoitajamitoituksen toteuttamisen kanssa Rinteen hallituksessa jo toimittiin.

Kuntien sote-palvelujen tuotanto-oikeutta koskeva selvitystyö sen sijaan alkaa olla loppusuoralla sosiaali- ja terveysministeriössä (https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/stm-selvittaa-kuntien-roolia-sote-palvelutuotannossa-selvitysluonnos-kommentoitavana). Sipilän hallituksen sote-ehdotuksessa kuntia olisi kielletty tuottamasta sote-palveluja. STM:n selvityksessä tällaista kieltoa ei pidetä kuntien itsehallinnon takia mahdollisena. Maakunta-kunta -rajapintaa pidetään kuitenkin haastavana, sillä kunta ei ole maakunnan sidosyksikkö, jolta maakunta voisi vapaasti hankkia sote-palveluja kilpailuttamatta niitä. Tilanne on tässä suhteessa toisenlainen kuntayhtymän ja kunnan välillä, mikä on yksi keskeinen syy sille, miksi itse pidän kuntayhtymää maakuntaa toimivampana sote-järjestäjänä. Toistaiseksi kunnan ja maakunnan työnjako olisi maakuntasotessa epäselvä, sillä esim. terveyden edistäminen kuuluisi ainakin osittain kunnalle, mutta siihen ei kuitenkaan olisi rahoitusta. On hyvä myös muistaa, että esim. nuorten syrjäytymisen ehkäisemisessä sosiaalitoimen ja opetustoimen yhteistyö on keskeistä.

Myös ns. Uudenmaan erillisratkaisun selvitys etenee sosiaali- ja terveysministeriössä. Uudenmaan kuntajohtajien ajatus monikerroksista kuntayhtymämallista osoittautui hyvin nopeasti perustuslain edellyttämän kansainvaltaisuusperiaatteen kannalta ongelmalliseksi, mikä ainakin itselleni oli melko lailla selvää, kun perustuslakivaliokunnan lausuntoja olen jonkun vuoden lukenut. Viiden kuntayhtymän tilalle halutaan nyt neljä maakuntaa ja maakunnan tehtäviä hoitava Helsingin kaupunki. Ehdotus toteutuessaan merkitsisi irtautumista soten tavoitteena olevasta perustason ja erikoissairaanhoidon integraatiosta. Lisäksi erillisratkaisuun suunniteltu tilaaja-tuottaja -malli (https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/husin-asemasta-yksimielinen-esitys-uudenmaan-sote-erillisratkaisu-etenee) avaisi todennäköisesti (ainakin joskus tulevaisuudessa) erikoissairaanhoidon palvelut kilpailulle, kun 5 tilaajaa kukin osaltaan haluaisi säästää nimenomaan erikoissairaanhoidon kustannuksista. Tällaista mallia on kokeiltu Tukholmassa, missä se on johtanut Pohjoismaiden johtavana sairaalana ennen pidetyn Karolinska Sjukhusetin alasajoon ((https://www.stockholmdirekt.se/nyheter/karolinska-bloder-ekonomiskt-400-tjanster-maste-bort/repsbg!vszs2JuOAVsHv3H0jN0Jqw/). Lääkäriliiton puheenjohtaja Samuli Saarni on aiheellisesti epäillyt, ettei ehdotettu erillisratkaisu tuo potilaalle mitään etuja (https://www.laakarilehti.fi/ajassa/paakirjoitukset/uudenmaan-erillisratkaisu-ndash-missa-hyodyt-potilaalle/) ja se on muutenkin hyvin kaukana sote-uudistuksen alkuperäisistä tavoitteista, kun syynä maakuntien perustamiseen oli alun perin halu luoda ”vahvoja” järjestäjiä, eikä pilkkoa niitä. Erikoisairaanhoidon palveluja tarjoavat yksityiset toimijat sen sijaan pyrkivät mallin tuomien mahdollisuuksien takia jo nyt houkuttelemaan erikoissairaanhoidon osaajia palvelukseensa. Nuo osaajat ovat kuitenkin tärkeitä, jos HUS-alueella halutaan ylläpitää sairaanhoidon 7/24 palveluja.

Hallituksen tulevat ja menevät, mutta sotella on kissan yhdeksän henkeä ja se herää aina uudelleen henkiin. Todellisuudessa Suomen lukuisat hyvinvointikuntayhtymät ovat monelta osin jo poistaneet hallinnollisten rakenneratkaisujen tarpeen. Tarve sote-rahoituksen tason korjaamiselle on sen sijaan ilmeinen, koska kovin moni asianmukaiset integraatioratkaisut tehnyt toimija on nyt joutunut puuteellisen rahoituksen takia leikkaamaan toimintojaan, vaikka väestön palvelutarve koko ajan kasvaa. Rahoitustason korjaaminen taas on haastava tehtävä, joka toteutuakseen vaatii monta budjettikautta koskevan määrätietoisen suunnitelman, mutta sellaista ei valitettavasti ”täydelliseen” hallitusohjelmaan sisälly.

LasseLehtonen

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallintoylilääkärinä (nyt virkavapaalla hoitamassa diagnostiikkajohtajan tehtävää) ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Jaan tässä blogissa tietoa ja ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon kehitysnäkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu