Onko soten tavoitteena terveyserojen tasoittaminen vai kustannusten kasvun hillintä

Sosiaali- ja terveysministeriö sai Marinin hallituksen sote-esityksestä 25.9.2020 mennessä 801 lausuntoa (https://stm.fi/hanke?tunnus=STM055:00/2019). Monet niistä olivat hyvin kriittisiä joko uudistuksen sisältöä taikka sen tiukkaa aikataulua kohtaan. Niin hallituksen vastuuministereillä kuin STM:n virkamiehilläkin on melkoinen kiire käydä läpi lausunnoissa esiin tuodut soten ongelmat ja löytää niihin poliittisesti ja toiminnallisesti mahdolliset korjausehdotukset joulukuun ensimmäiseen viikkoon (viikko 49) mennessä. Silloin hallituksen työsuunnitelman mukaan sote-lakiesitykset on tarkoitus jättää eduskunnalle. Jonkin verran töitä STM:lle saattaa samaan aikaisesti aiheuttaa maassa kiihtyvä koronaepidemia, joten onkin mielenkiintoista nähdä, priorisoiko ministeriö (priorisointiahan sieltä on välillä ehdotettu terveydenhuollon ongelmien ratkaisemiseksi, https://stm.fi/-/tarvitsemme-terveydenhuollon-priorisointiin-yhteiset-periaatteet) nyt koronaepidemian hoidon vai hallituksen sote-uudistuksen aikataulun noudattamisen. Aikataulupaineita sote-lakipaketille aiheuttaa ennen kaikkea lakipaketissa ehdotettu maakuntavaalien aikataulu, sillä sote-lakien pitää perustuslakivaliokunnan linjausten mukaan olla hyväksyttynä vähintään puoli vuotta ennen suunniteltua vaalipäivää (23.1.2022).

Kuten joissain aikaisemmissa blogi-kirjoituksissani ounastelin, on sote-maakuntien rahoitus useiden lausunnonantajienkin mielestä ehdotetun uudistuksen suurin ongelmakohta. Ongelmat liittyvät niin rahoituksen tasoon kuin sen jakautumiseen. Rahoituksen tason osalta on hyvä muistaa, että Suomessa terveydenhuollon rahoituksen taso on selvästi muita Pohjoismaita alhaisempi ja siitäkin terveyspalvelujen käyttäjät maksavat merkittävästi isomman osan kuin useimmissa muissa Euroopan maissa. Suomessa julkisen rahoituksen osuus terveydenhuollon käyttömenoista oli vuonna 2018 vain 76,9 %, kun se esim. Ruotsissa oli 85,1 % (https://www.kuntaliitto.fi/ajankohtaista/2020/oecd-health-statistics-2020-taloustietoja). Marinin hallituksen sote-uudistus lupaa parempia ja asiakaslähtöisiä palveluja sekä pienempiä terveyseroja. On kuitenkin vaikea uskoa, että näitä tavoitteita voitaisiin toteuttaa ilman, että samalla investoidaan merkittävästi lisää palveluihin ja nyt heikoimmassa asemassa olevien terveyden parantamiseen. Toki hyvinvoivien terveyden heikentäminen (heidän palvelujaan huonontamalla) tasaisi sekin terveyseroja, mutta sote-esitys ei sentään mitenkään puutu työterveyshuollon palveluihin taikka yksityisten terveysvakuutusten käyttöön. Oikeasti ainoa tapa pienentää terveyseroja esim. työterveyshuollon palveluja käyttävien (so. töissä käyvien) ja julkisten palvelujen varassa olevien (esim. työttömien) välillä olisi tarjota työttömille yhtä hyvät terveyspalvelut kuin mitä työterveyshuollon palveluja käyttävät nyt saavat. Tämä taas edellyttäisi merkittävää lisärahoitusta perustason terveydenhuoltoon. Sote-uudistukseen sisällytetty sote-kustannusten kasvun hillinnän tavoite onkin väistämättömässä ristiriidassa terveyserojen kaventamiseen tähtäävän hallituksen tavoitteen kanssa.

Kustannusten kasvun hillinnän kannalta keskeistä on lisätä toiminnan vaikuttavuutta (eli että samalla rahallisella panostuksella tuotettaisiin enemmän terveyttä). Suurimmat hyödyt voidaan todennäköisesti saada ns. kalliiden potilaiden osalta. Esimerkiksi HUS:n potilasmateriaalissa 15 % potilaista aiheuttaa n. 70 % kustannuksista (https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/terveydenhuoltoartikkelit/paljon-erikoissairaanhoidon-palveluja-kayttavat-potilaat/). Näitä kalliita potilaita voivat olla niin keskoset, liikenneonnettomuuksissa monia vammoja saaneet, mielenterveyspotilaat taikka toistuvasti päivystykseen joutuvat vanhukset. Palveluintegraatiosta on ollut osoitetusti hyötyä joissain nykyisissä sosiaali- ja terveyspalvelujen hyvinvointikuntayhtymissä (esim. Eksote, https://kuntalehti.fi/uutiset/sote/ikaihmisten-kuntoutuksen-puute-maksaa-yli-puoli-miljardia-euroa-vuodessa/), mutta kustannusten alenemista ei palveluintegraatiollakaan ole aikaan saatu. Hyvin kuntoutettu vanhus kun elää entistä pitempään ja käyttää näin jatkuvasti lisää sote-palveluja, joiden kustannusten kasvua pitäisi sote-uudistuksessa pystyä rajoittamaan. Sote-integraatio ei myöskään tule täysin toteutumaan Uudenmaan alueella, jossa perustason palvelut tuotettaisiin neljän sote-maakunnan ja Helsingin kaupungin toimesta ja erikoissairaanhoidon palvelut taas HUS-maakuntayhtymän toimesta. Niinpä sote-integraatioon perustuva vaikuttavuuden lisäys olisi epätodennäköistä ainakin tällä alueella, jossa asuu 30 % Suomen väestöstä. Sote-uudistus kuitenkin leikkaa erityisesti Uudenmaan alueen rahoitusta, mikä väistämättä merkitsee palvelutason laskua, väestön huonompaa terveyttä sekä eriarvoisuuden lisääntymistä mm.  työterveyshuollon palveluja käyttävän väestön ja muun väestön välillä.

Rahoituksen tason ohella rahoituksen jakaantuminen sote-esityksessä aiheuttaa sote-lausunnoissa paljon kritiikkiä. Marinin hallituksen sote-esitys perustaa valtion rahanjaon sote-maakunnille 81,6 %:n osuudella (eli 15,2 mrd euroa) ”tarveperusteisuuteen” eli mm. eri sairauksien hoitoon aikaisemmin kohdennetuille kuluille. Maakuntien rahoitusta koskevan lakiluonnoksen 14 §:n mukaan ”Terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuollon palvelutarvekertoimien perusteella määräytyvät laskennalliset kustannukset lasketaan kertomalla terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuollon palvelujen käyttöä kuvaavan tarpeen perushinta sote-maakunnan asukasmäärällä ja kyseisellä palvelutarvekertoimella”. Rahoitusmekanismin osalta voi kuitenkin todeta, että ao. mallia kannattaisi ensin kokeilla jonkun yksittäisen maakunnan alueella. Jonkun sairauden hoitoon muutama vuosi aiemmin kohdennetut toimintakulut kun eivät oikeasti mittaa tulevaisuuden tarpeita. Ehdotettu rahoitusmalli päinvastoin vain ylläpitää aikaisempia toimintatapoja ja estää resurssien kohdentamista nykyistä vaikuttavammalla tavalla, vaikka sairauksien hoidot muuttuvat ja välillä syntyy aiemman historian perusteella ennakoimattomia kulueriä (esim. koronaepidemia).

Sote-esityksen rahoituksen ongelmat ovat vakavia. Hiukan karrikoiden voikin todeta, että sote-uudistus toteutuu varmasti vasta, kun uudistuksen perustana (kuten Tanskan sote-uudistuksessa aikanaan) on niin suuri rahallinen investointi terveydenhuoltoon, että kaikki tahot ovat rahoituksensa tasoon tyytyväisiä.

LasseLehtonen

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Kuulun myös Eroon koronasta -tutkijaryhmään. Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon kehitysnäkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu