Perestroika ja sote – miksi uudistukset epäonnistuvat

Ukrainan sotaa, sähkön hinnannousua ja teho-osastojen hoitajien lakonuhkaa koskevien ikävien uutisten keskellä, kiinnitti uutinen Mihail Gorbatšovin kuolemasta 30.8.2022 huomiotani (Neuvostoliiton viimeinen johtaja Mihail Gorbatšov on kuollut | Yle Uutiset). Se toi mieleeni muistoja yrityksestä uudistaa Neuvostoliittoa ja syistä, miksi tuo yritys epäonnistui. 1980-luvulla Neuvostoliitosta oli tullut savijaloilla seisova jättiläinen, jonka sotilasmahtia ylläpiti tehoton tuotantokoneisto ja suunnitelmatalouden ongelmiin kyllästynyt väestö. Vaikka Gorbatšov yritti saada talouden toimimaan lisäämällä järjestelmään markkinatalouden elementtejä, ei Neuvostoliiton talous enää riittänyt kannattelemaan suurvalta-asemaa. Useimpien tutkijoiden mielestä juuri neuvostotalouden jälkeenjääneisyys oli keskeinen syy Gorbatšovin uudistusyritysten epäonnistumiselle (What Caused the Soviet Union to Collapse 30 Years Ago? – Bloomberg). Vastoin 1980-luvun asiantuntijoiden oletuksia, Neuvostoliiton hajoaminen eteni lopulta nopeasti ja onneksi varsin rauhanomaisesti. Toinen sosialistinen suurvalta Kiina sen sijaan onnistui taloutensa uudistamisessa ja uhkaa nyt vakavasti Yhdysvaltain hegemoniaa.

Suomen julkisen talouden tilanne on Sanna Marinin hallituskauden aikana nopeasti heikentynyt, eikä se ollut vahva sitä ennenkään. Muihin Pohjoismaihin verrattuna Suomen kansantuotteen kasvu on koko 2010-luvun ollut heikkoa ja velkaantumiskehityksemme nopeampaa kuin Norjassa, Ruotsissa tai Tanskassa (• Nordics: debt rate nordic countries 2021 by country | Statista). Osin julkisen talouden heikkenemistä selittävät meistä riippumattomat kansainväliset kriisit, kuten koronapandemia taikka Ukrainan sota. Rehellisyyden nimissä on kuitenkin todettava, että juuri kriiseissä maan kyvykkyydet punnitaan. Samat globaalit kriisit ovat kohdanneet myös muita Pohjoismaita ja ne ovat niistä huolimatta onnistuneet pitämän velkaantumisen kurissa.

Globaalien kriisien keskellä Sanna Marinin hallitus toteuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta, jota valmisteltiin tuloksetta jo kolmella aikaisemmalla vaalikaudella. Uudistuksella on kauniit tavoitteet – se pyrkii mm. parantamaan palvelujen saatavuutta ja turvaamaan lähipalvelut. Samalla uudistus pyrkii hillitsemään sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvua. Uudistuksen päämäärät ovat siis jo lähtökohtaisesti toistensa kanssa ristiriidassa. Haasteena kustannusten kasvun hillinnän osalta vielä on, että Suomi on esimerkiksi terveydenhuollon rahoituksessa jäänyt pahasti jälkeen muiden Pohjoismaiden tasosta. Jo ennen koronapandemiaa (v. 2019) terveydenhuollon menojen osuus (9,2%) Suomen BKT:stä oli alle EU:n keskiarvon (9,9%) – muissa Pohjoismaissa tuo osuus on selvästi yli 10%. Julkisen rahoituksen osuus väestön terveydenhuollon menoista on sekin Suomessa poikkeuksellisen alhainen eli vain n. 77%, kun se EU-maissa on keskimäärin 80% ja muissa Pohjoismaissa 83-86% (2021_chp_fi_finnish.pdf (europa.eu)) eli meillä potilaat ja työnantajat maksavat hoidon kustannuksista poikkeuksellisen suuren osan.

Suomen tulevaisuudennäkymät tekee julkisen talouden heikon tilanteen lisäksi erityisen ongelmalliseksi se, että meillä vanhusväestön osuus kasvaa muita Pohjoismaita nopeammin. Lisäksi julkisen terveydenhuollon rahoitus on laskettu hoitohenkilöstön alhaisen palkkatason varaan. Käytännössä sairaanhoitajan palkkataso Suomessa on nyt noin neljänneksen alhaisempi kuin Ruotsissa (Nursing Average Salaries in Sweden 2022 – The Complete Guide (salaryexplorer.com), eikä vaativa ja raskas työ pienellä palkalla Suomen julkisessa terveydenhuollossa enää työntekijöitä houkuttele. Työvoiman saatavuusongelmat uhkaavatkin jo pahasti kaikkia sote-järjestelmämme uudistuspyrkimyksiä.

En ollenkaan usko, että sote-uudistusta ja väestön lisääntyvän palvelutarpeen aiheuttamia ongelmia pystytään ratkaisemaan ilman, että terveydenhuollon ja vanhuspalveluiden rahoitusta Suomessa merkittävästi lisätään. Valtaisana haasteena on kuitenkin Suomen julkisen talouden kestävyys. Jos sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituspohja pettää, kokee sote-uudistus perestroikan kohtalon. Tuloksena voi olla koko julkisen palvelun järjestelmän yllättävän nopea luhistuminen. Tällöin niin osaava henkilöstö kuin merkittävä osa potilaista ja asiakkaista siirtyy pois julkiselta sektorilta yksityisten palvelujen piiriin, joita rahoitetaan joko työnantajan toimesta taikka yksityisen vakuutuksen kautta. Samalla terveyserot eri väestöryhmien välillä kasvavat.

Yhtälöä, jossa samalla pitäisi kasvattaa sote-rahoitusta ja pienentää julkisen talouden kestävyysvajetta, on vaikea muttei mahdoton ratkaista. Keskeistä on arvioida julkisen rahankäytön rakennetta ja määrää niin eri hallinnonalojen välillä kuin hallinnonalojen sisällä. Suomessa sosiaaliturvan menoista käytetään suurin osa tulonsiirtoihin ja tulonsiirtojen osuus BKT:stä on meillä selvästi korkeampi kuin muissa Pohjoismaissa. Toisaalta meillä sosiaalipalveluihin (niin terveyspalvelut kun vanhuspalvelut) käytetty BKT-osuus on muita Pohjoismaita alhaisempi. Julkisen talouden kestävyys ei mahdollista velanoton jatkuvaa kasvattamista, joten lainarahalla ei sosiaali- ja terveydenhuoltoa voi kestävästi rahoittaa. Myös veroaste Suomessa on jo korkea ja työn verotus muita Pohjoismaita kovempaa (Palkansaajan tuloveroprosentit OECD – Veronmaksajain Keskusliitto ry (veronmaksajat.fi)).

Jos terveydenhuollon ja vanhuspalvelujen palvelutaso Suomessa halutaan nostaa muiden Pohjoismaiden tasolle, tulee varat niiden rahoituksen ensi sijassa löytyä oikaisemalla palvelujen ja tulonsiirtojen suhdetta eikä kasvattamalla valtion velanottoa. Pohjoismaisen hyvinvointivaltion säilyttäminen on yhteinen tavoite käytännössä kaikille poliittisille puolueille – mallia hyvinvointivaltion rahanjaolle kannattaisi silloin myös muista Pohjoismaista oikeasti hakea.

+21
LasseLehtonen
Sitoutumaton Espoo

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Kuulun myös Eroon koronasta -tutkijaryhmään. Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon kehitysnäkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu