Priorisoinnin sietämätön vaikeus

Terveystarpeiden määrä on melko lailla loputon. Ihmiselle ei ole suotu ikuista nuoruutta taikka kuolemattomuutta, minkä vuoksi uusia hoidettavia aina riittää. Usein toistettu – mutta terveystaloustieteessä paikkansa pitämättömäksi osoitettu – myytti on, että ennaltaehkäisy säästää terveydenhuollon kustannuksia. Tosiasiassa hoidon kustannukset henkilöä kohti tuppaavat kasvamaan, mitä pitemmäksi väestön elinikä nousee. Selviä kustannuspiikkejä väestötason terveysmenoissa aiheuttavat ensimmäinen elinvuosi (jossa näkyvät esim. keskosuuden ja vammaisuuden aiheuttamat suuret kulut) ja toisaalta viimeinen elinvuosi (kun ihmiset usein sairastavat ennen kuolemaansa). Valtion talouden kannalta edullisinta olisikin, jos henkilöt kuolisivat ns. suorilta jaloiltaan yksi päivä työuransa päättymisen jälkeen. Tällöin säästyisivät paitsi hoitokulut, myös eläkekulut. Terveyden- ja sairaanhoito on kuitenkin Suomessa toteuttanut perustehtäväänsä valitettavan hyvin eli tuottanut väestölle runsaasti terveitä elinvuosia vielä työuran päälle. Eliniän piteneminen on sitten johtanut toistuviin vaatimuksiin eläkeiän nostamisesta ja parkuun hoidon kalleudesta (kun esim. syöpäpotilaat eivät kuole entiseen malliin, vaan elävät tautinsa kanssa hyvinkin pitkään).

Eri yhteiskunnat ovat aikojen saatossa säädelleet hoitoon käytettäviä resursseja välillä hyvinkin julmilla tavoilla. Antiikin spartalaiset tappoivat perimätiedon mukaan vammaiset lapset heittämällä heidät Taygetos-vuoriston Kaiadas-rotkoon. Eskimoiden tapakulttuuriin taas kerrotaan kuuluneen, että vanhukset vetäytyivät jääkentille kuolemaan, jotteivat olisi rasittaneet yhteisöä. Natsien rotuhygieniseen ohjelmaan (Aktion T4) kuului kehitysvammaisten ja mielisairaiden ”armomurhaaminen” kaasuttamalla heidät kuoliaaksi, jotteivat he kuluttaisi arjalaisen rodun käyttöön tarvittavia resursseja. Natsien hirmuteot ovatkin antaneet sekä eutanasialle että kovalle priorisoinnille lähtökohtaisesti huonon maineen lääkintäetiikan tutkijoiden parissa. Tosiasia kuitenkin on, että jokainen yhteiskunta kohdentaa (priorisoi) sairaanhoitoon tarkoitettuja resurssejaan jollain tavoin.

Sosiaali- ja terveysministeriön ykkösvirkamiehenä aloittava Kirsi Varhila perää tuoreessa haastattelussaan Suomeen priorisointikeskustelua (https://www.is.fi/kotimaa/art-2000006236888.html). Varhilan mielestä julkisella rahalla annettavien hoitojen ja palvelujen reunaehdot pitäisi ehdottomasti määritellä tarkemmin. Vaatimus ei ole uusi. Muutama vuosi sitten sosiaali- ja terveysministeriö yritti saada Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostolle (PALKO) (https://palveluvalikoima.fi/etusivu) oikeutta päättää siitä, mitä hoitoja Suomessa saa julkisella rahalla potilaalle antaa. Tämä yritys törmäsi perustuslakiin. Oikeus riittävään hoitoon kun kuuluu perustuslain 19 §:n mukaan jokaiselle. Jos hoitoon pääsyä halutaan rajoittaa, tulee rajoituksen kohteeksi joutuneella lisäksi olla käytössään perustuslain 21 §:n takaamat oikeusturvakeinot. Eduskunnan oikeusasiamies on lisäksi useissa ratkaisuissaan linjannut, että hoidon antamista voidaan rajoittaa vain lääketieteellisin perustein (ts. kun hoito ei ole lääketieteellisesti katsoen perusteltua), mutta ei taloudellisin perustein (eli hoidon kallis hinta ei oikeuta hoidotta jättämiseen). Niinpä Suomessa annetaan julkisin varoin lihasrappeutumasairautta sairastaville lapsille ylläpitohoidossa n. 250 000 euroa vuodessa maksavaa nusinerseeni-lääkettä (https://palveluvalikoima.fi/artikkeli/-/asset_publisher/nusinerseeni-laakkeen-jatkohoitokriteereita-koskeva-suositusluonnos-kommentoitavaksi), vaikka näistä potilaista tuskin tällä kalliilla hoidollakaan saadaan työkykyisiä.

Lääketieteellisen hoidon vaikuttavuutta pitäisi toki jatkuvasti arvioida. Suomessa yliopistojen ja julkisten tutkimuslaitosten panos tällä alueella on viime vuosina jäänyt melko vähäiseksi, kun niiden rahoitusta on leikattu. Sosiaali- ja terveysministeriössäkin on jouduttu turvautumaan konsulttien apuun, jotta hoidon vaikuttavuuden arvioinnille saataisiin luoduksi jonkinlainen viitekehys. Ministeriön sote-konsultoinnin luottoyritys Nordic Healthcare Group järjestääkin syyskuun lopulla yhdessä STM:n, VM:n ja THL:n kanssa ”Kansallisen vaikuttavuusseminaarin” (https://nhg.fi/blog/category/uutisia/). Tuskinpa erehdyn, kun epäilen, että Varhilan avaus vaikuttavuuden paremmasta arvioinnista tuo noille konsulteille lisää töitä jo lähitulevaisuudessa.

Terveydenhuollon vaikuttavuuden arviointiin kehitettyjen työkalujen hyödyntämisessä liikkuvat maailmalla isot rahat. Lääkkeitä ja terveysteknologiaa (ml. tietojärjestelmiä) myyvät yritykset pyrkivät osoittamaan tuotteidensa tuoman terveyshyödyn ja hinnoittelemaan tuotteensa sen arvon mukaan. Ongelmaksi silloin kuitenkin tulee, että teknologisen kehityksen tuoma lisäarvo valuu kokonaan yritysten tulokseen, eivätkä hoitokustannukset uudesta teknologiasta huolimatta alene. Olin itse viime keväänä puheenjohtajana Euroopan komission asiantuntijaryhmän arvoperusteista terveydenhuoltoa arvioineessa työryhmässä (https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/docsdir/024_defining-value-vbhc_en.pdf). Muistutimme raportissamme siitä, että terveydenhuollon tuomaan arvoon kuuluu perinteisen teknisen vaikuttavuuden (so. kuinka paljon terveyttä saadaan rahallisella panostuksella tuotetuksi) ohella, muita arvokkaita asioita. Näitä ovat hoidon henkilökohtainen arvo potilaalle (hoitokokemus ja osallisuus), hoitojen reilun allokaation tuoma arvo väestöryhmille (yhdenvertaisuus) sekä hoitojen sosiaalinen arvo (yhteiskunnallinen luottamus ja vakaus). On nimittäin niin, että jos julkisella rahalla tuotettuja hoitoja karsitaan, ostavat varakkaat ne omalla rahalla. Julkisen sairausvakuutuksen korvaa nopeasti yksityinen sairausvakuutus ja kalliita syöpähoitoja saavat hetken päästä vain ne, joilla on vakuutukseen varaa. Voikin olla hyvinvointivaltion perusrakenteeseen kuuluvan yhdenvertaisuuden ja yhteiskunnan vakauden kannalta paljon järkevämpää pyrkiä Suomessa nostamaan terveydenhuollon rahoitus pohjoismaiselle tasolle, kuin priorisoinnilla karsia yhteiskunnan nyt maksamia hoitoja.

LasseLehtonen

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallintoylilääkärinä (nyt virkavapaalla hoitamassa diagnostiikkajohtajan tehtävää) ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Jaan tässä blogissa tietoa ja ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon kehitysnäkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu