Rahaa, kannustimia vaiko Musta Pekka?

Sanna Marinin hallitus valmistelee parhaillaan hallituskautensa viimeistä lisäbudjettia, kun eduskuntavaaleihin on enää runsas 2 kuukautta aikaa. Lisäbudjetin loppusumman arvioidaan kohoavan n. 1,7 mrd euroon. Samalla valtiontalouden alijäämä kuluvalta vuodelta kasvaa todennäköisesti n. 10 mrd euroon. Lisäbudjetin menoista valtaosa (yli 1 mrd euroa) kuluu valtion lainojen kohonneiden korkokulujen hoitoon. Vaikka Vasemmistoliiton Jussi Saramo ja SDP:n Matias Mäkynen toivat vaalikauden aikana toistuvasti esiin ns. uuden rahateorian ajatuksia siitä, ettei valtio joudu velkojaan koskaan maksamaan (Voiko valtio paisuttaa täysin huoletta julkista velkaansa? Nyt tuli karu arvio vasemmistopoliitikkojen hehkuttamasta talousopista | Talouselämä (talouselama.fi)), osoittaa korkojen nousu jo nyt nuo vasemmistopoliitikkojen ajatukset virheelliseksi. Valtion korkomenot vuonna 2023 nousevat suuremmaksi kuin sisäministeriön koko hallinnonalan menot (joihin kuuluu mm. poliisitoimi). Tasavallan presidentti Sauli Niinistö riensikin Turun Sanomien haastattelussa 21.1.2023 muistuttamaan, että meidän on opittava elämään sen mukaan, mitä me olemme oikeasti tuottaneet hyvää (Niinistö arvostelee TS-haastattelussa Suomea varomattomasta taloudenpidosta: ”Olemme Suomessa tottuneet pitämään yllä elintasoa, jota ei ole ansaittu” – Presidentti – Turun Sanomat).

Marinin hallituksen lisäbudjetin on tarkoitus sisältää myös lisärahoitusta hyvinvointialueiden rahoituksen turvaamiseksi. Tällä pyritään mm. varmistamaan se, etteivät lähes kaikki hyvinvointialueet v. 2023 tekisi vahvasti alijäämäistä tulosta. Sote-uudistuksen erikoisen rahoituslainsäädännön takia alijäämäinen tulos vuodelta 2023 merkitsisi suurella todennäköisyydellä, että hyvinvointialue ei saisi jatkossa Valtiovarainministeriöltä lainanottovaltuutta uusia investointeja varten. Näin siitä huolimatta, että investoinnit voivat olla välttämättömiä työvoimapulaan vastaamiseksi ja tuottavuuden nostamiseksi. Suunnitelmatalouden oppeihin nojautuvassa uudessa sote-järjestelmässämmehän tärkeämpää näyttäisi olevan VM:n nelivuotissuunnitelmien toteuttaminen (ainakin paperilla), kuin potilaiden ja vanhusten hyvä hoito.

Sote-uudistuksen on muutenkin turha odottaa parantavan hoitoon pääsyä taikka vanhusväestön palveluja. Uudistuksen keskeinen ongelma on kannustimien puute. Tämä ongelma tuotiin useaan kertaan esiin taloustieteen asiantuntijoiden toimesta, kun Marinin hallituksen sote-uudistusta eduskunnassa käsiteltiin (VaVL 1/2021 vp (eduskunta.fi)). Kannustimien puute ilmenee selvimmin siinä, että uudet hyvinvointialueet saavat rahoituksensa väestön sairastavuuden ja väestömäärän perusteella. Niiden palvelutuotannon määrä tai laatu ei vaikuta millään tavoin rahoitukseen. Päinvastoin palvelutuotanto aiheuttaa hyvinvointialueille vain kustannuksia. Parhaan taloudellisen tuloksen hyvinvointialue saa nyt aikaiseksi, kun se ottaa rahoituslain lupaamat rahat valtiovarainministeriöstä, mutta tuottaa mahdollisimman vähän palveluja väestölleen. Tilanne muistuttaa 1980- luvun Kyllä herra ministeri – sarjan jaksoa, jossa kuvitteellinen brittiministeri James Hacker lähtee jakamaan laatupalkintoa sairaalalle, jossa on pelkkää hallintohenkilökuntaa potilaiden sijasta (Get some patients – Yes, Minister – BBC – YouTube).

Sote-uudistuksen on tarkoitus integroida sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Uusien valtavien työnantajien pitäisi antaa ”leveämmät hartiat” palvelujen tuottamiseen. Valitettavasti isot organisaatiot jakautuvat aina osiin, ja kun rahoituksesta ja resursseista on pulaa, käy helposti niin, että organisaation eri osat haluavat työntää kuluja ja vastuita toisilleen. Ainakaan tällä hetkellä ei hyvinvointialueiden sisällä ole toimivia malleja sille, millä organisaation osia tai yksittäisiä työntekijöitä palkittaisiin tuottavuuden paranemisesta, hyvistä hoitotuloksista taikka asiakastyytyväisyyden paranemisesta. Nämä ovat kaikki niitä asioita, joilla yksityinen palvelutuotanto ylläpitää ja parantaa toimintaansa. Itse asiassa sote-uudistukseen liittyvä palkkaharmonisaatio toimii negatiivisena kannustimena työn tuottavuuden lisäämiseen. Lähtökohtana palkkaharmonisaatiossa kun on, että hyvinvointialueen kaikille samassa tehtävässä toimiville työntekijöille maksetaan samantasoista peruspalkkaa. Jos työnantaja on erehtynyt korottamaan tehokkaan työntekijän palkkaa yli yleissitovan työehtosopimuksen tason, ovat vähemmänkin tehokkaat työntekijät nyt oikeutettuja samaan palkkatasoon. Muutoin työnantajaa voidaan syyttää työsyrjinnästä. Hyvän työntekijän mahdollisuudet tässä järjestelmässä lisäpalkan saamiseen ovat valitettavan vähäiset, mikä entisestään heikentää työn tekemisen kannustavuutta. Palkkaharmonisaatio merkitsee lisäksi sitä, että mahdollisuudet alueellisten palkkaerojen ylläpitämiseen vähenevät – ns. syrjäseutulisien poistuminen johtaneekin osaajien entistä suurempaan keskittymiseen kasvukeskuksiin ja lähipalvelujen heikkenemiseen.

Klassisessa Musta Pekka -korttipelissä pelaajat yrittävät välttää tuon pelikortin jäämistä pelin päättyessä itselleen. Kun rahoituksesta ja resursseista on pulaa ja kannustimet puuttuvat, voi hyvinvointialueiden johtamisesta muodostua Musta Pekka -pelin kaltainen näytelmä, jossa hyvinvointialueiden eri palvelulinjojen johtajat pyrkivät työntämään vastuuta toisilleen. Uudenmaan erillisratkaisu tarjoaa tällaiseen Musta Pekka -peliin erityisen hyvät mahdollisuudet, kun Uudenmaan eri hyvinvointialueiden, Helsingin ja HUSin pitäisi laatia yhteinen palvelujen järjestämissopimus ja myös kohdentaa investointien rahoitus kullekin toimijalle. Soten kannustimien puutteeseen yhdistyy vielä moraalikadon (moral hazard, All About Moral Hazard: 3 Examples of Moral Hazard – 2023 – MasterClass) riski, kun palveluja järjestävät hyvinvointialueet eivät itse ole vastuussa palvelujen rahoituksesta. Niillä on suuri kiusaus aina käyttää saamansa rahoitus viimeiseen senttiin ja pyytää sitten seuraavalle vuodelle valtiovarainministeriöltä lisää rahaa. Suurimpia häviäjiä tässä Musta Pekka -sotepelissä ovat todennäköisesti lopulta yhtä lailla niin veronmaksajat kuin potilaat, vanhukset ja sosiaalihuollon asiakkaat.

LasseLehtonen
Kokoomus Espoo
Ehdolla eduskuntavaaleissa

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Kuulun myös Eroon koronasta -tutkijaryhmään. Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon tilanteesta ja tulevaisuuden näkymistä. Olen ehdolla Uudeltamaalta kevään 2023 eduskuntavaaleissa: https://lehtonenlasse.fi/

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu