Riittävä julkinen rahoitus on universaalin terveydenhuollon perusta

Sanna Marinin hallituksen sote-uudistuksen lakiluonnokset lähtivät juhannuksen alla 25.9.2020 päättyvälle lausuntokierrokselle (https://www.lausuntopalvelu.fi/FI/Proposal/Participation?proposalId=e6f74170-ce24-440f-bcaa-feada42eaf2a). Mm. kunnat ja sairaanhoitopiirit viimeistelevät parhaillaan lausuntojaan koskien soten uusimman tuotantokauden juonikuvioita. Kun monta tuotantokautta on sote-uudistuksessa jo takana, juoneen on vaikea keksiä uusia käänteitä. Näyttääkin nyt sille, että uustuotannon suurimmat jännitysmomentit tulevat liittymään samoihin aiheisiin kuin edelliselläkin tuotantokaudella, nimittäin sote-palvelujen rahoitukseen sekä yksityisen ja julkisen palvelun suhteeseen. Sipilän hallituksen sote-paketissa molemmat aihealueet osoittautuivat hyvin haastaviksi sotea perustuslakivaliokunnassa käsiteltäessä.

Juha Sipilän hallitus yritti laittaa maan taloutta kuntoon mm. leikkaamalla sosiaali- ja terveydenhuollon menoja. Sipilän sotessa menojen kasvua yritettiin hillitä 10 % eli n. 3 mrd eurolla vuoteen 2027 mennessä. Sanna Marinin hallitus on puolestaan ilmoittanut, ettei se halua sote-menoja leikata. Asia on uudessa sote-lakipaketissa muotoiltu positiivisempaan sävyyn ilmoittamalla, että valtio rahoittaa soten menoista 80 % vuonna 2029 niiden tarveperusteiseen kasvuun nähden. Toisin sanoen Sipilän hallituksen tavoite tarveperusteisen rahoituksen 10 % leikkauksesta (eli 90 % rahoitustaso) on uusimman tuotantokauden sotessa muuttunut 80 %:n rahoitustasoksi (eli 20 % rahoitusleikkaukseksi). Politiikka on mielikuvien taidetta.

Universaaleilla palveluilla tarkoitetaan sellaisia palveluja, joita annetaan kaikille ihmisille kaikissa tilanteissa. Suomessa tällaisia palveluita ovat esimerkiksi peruskoulu sekä julkisen terveydenhuollon palvelut. Terveydenhuollossa universaaleilla palveluilla pyritään estämän terveyserojen syntyminen eri väestöryhmien välille. Universaaleista terveydenhuoltojärjestelmistä esimerkkinä käytetään usein Pohjoismaita, joita verrataan esimerkiksi Yhdysvaltoihin. Siellä terveyspalvelujen saatavuus (osavaltiosta riippuen) on hyvin riippuvaista henkilön taikka työnantajan sairauden varalta ottamasta vakuutuksesta. Vuosikymmenten kokemus terveydenhuollon järjestämisestä eri maista on vakuuttavasti osoittanut, että universaali terveydenhuoltojärjestelmä tuottaa parempia tuloksia väestön terveydelle, kuin sellainen järjestelmä, jossa palvelun saaminen perustuu palvelun tarvitsijan maksukykyyn. Siksi olen ainakin itse vankkumaton universaalin terveydenhuoltojärjestelmän puolustaja.

Jotta universaali terveydenhuoltojärjestelmä toimisi, täytyy sen tuottamien terveyspalvelujen olla saatavuudeltaan ja laadultaan niin hyviä, ettei sekään osa väestöstä, jolla olisi varaa hankkia noita palveluja muualta, laajalti koe tarvitsevansa lisäpalveluja. Jos tuo edellytys ei täyty, muodostuu virallisen terveydenhuoltojärjestelmän rinnalle toinen järjestelmä etuoikeutettuja varten. Näin käy poliittisesta järjestelmästä riippumatta, sillä esimerkiksi sosialistisessa Neuvostoliitossa oli aikanaan eri sairaalat armeijan ja puolueen nomenklatuuralle kuin muulle väestölle.

Suomessa 90-luvun lama ja siitä seurannut julkisen talouden kriisi johti terveyskeskusjärjestelmän heikkenemiseen. Kun perusterveydenhuollon rahoitus ja palvelut eivät olleet riittäviä, työnantajat alkoivat järjestää työntekijöilleen sairaanhoidon palveluja varsinaisen ennaltaehkäisevän työterveyshuollon rinnalle. Tämä johti siihen kahden kerroksen järjestelmään perustason terveydenhuollossa, jota hallitus toisensa jälkeen on yrittänyt erilaisilla hankehärpäkkeillä korjata. Korjaustoimet ovat kerta toisensa jälkeen epäonnistuneet, kun terveydenhuollosta järjestämisvastuullisten kuntien taloutta (so. ongelman juurisyytä) on samaan aikaan heikennetty sekä antamalla niille lisätehtäviä että leikkaamalla kuntien valtionosuuksia.

Suomalainen erikoissairaanhoito on perusterveydenhuollon ongelmista huolimatta selvinnyt melko hyvin edellisistä talouskriiseistä. Suomen sairaalat ovat pohjoismaisissa vertailuissa olleet hyvin tehokkaita ja rahalliseen panostukseen nähden olemme pystyneet hämmästyttävän hyvin pysymään lääketieteen kehityksessä mukana. Siitä ovat osoituksena mm. keskosten selviämisluvut taikka syövän hoidon tulokset. Keskeinen syy erikoissairaanhoidon hyvään kustannustehokkuuteen on ollut Suomen matala palkkataso erityisesti hoitohenkilökunnan osalta. Lisäksi sairaanhoidon järjestäjät ovat kuntapohjaisessa järjestelmässä olleet valmiita investoimaan oman alueensa sairaaloihin ja niiden henkilöstöön. Sairaalat kun ovat paitsi väestön terveyden turvaajia, myös työpaikkoina tärkeitä alueiden elinvoimalle.

Marinin hallituksenkaan sote-paketti ei lupaa nostaa Suomen terveydenhuollon rahoitusta pohjoismaiselle tasolle. Se pyrkii sen sijaan siirtämään erikoissairaanhoidon rahoitusta muun sote-toiminnan rahoitukseksi. Kyse on pitkälti hölmöläisen peiton jatkamisesta. Kun väestö vanhenee ja esim. syöpäsairaudet lisääntyvät, ei ole uskottavaa, että sairaanhoidon tarve tai kustannukset tulisivat vähenemään sillä 20 %:lla, mikä tarveperusteisesta rahoituksesta aiotaan jättää kattamatta. Onkin todennäköistä, että rahoitusleikkaukset muiden maiden tapaan johtavat Suomessakin rinnakkaisen erikoissairaanhoidon järjestelmän syntyyn.

Oma käsitykseni on, että monilla yksityisten terveyspalvelujen tuottajilla ja vakuutusyhtiöillä on jo nyt valmiudet tarjota työnantajille sellaisia sairauskuluvakuutuksia, jotka kattavat erikoissairaanhoidon palvelut. Työantajan työntekijöilleen ottaman vakuutuksen kustannukset ovat yrityksen tulosta ja veroja vähentävä kuluerä ja sen työntekijälle veroton etuus. Marinin hallituksen soten rahoitusmalli tulleekin nopeuttamaan julkiselle terveydenhuollolle rinnakkaisen erikoissairaanhoidon järjestelmän syntymistä. Todellisuudessa ainoa tapa turvata hyvinvointivaltion perustana olevat universaalit terveyspalvelut, on pitää niiden rahoitus sellaisella tasolla, ettei millekään osalle väestöstä synny todellista tarvetta järjestää itselleen muita parempia palveluja.

LasseLehtonen

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Kuulun myös Eroon koronasta -tutkijaryhmään. Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon kehitysnäkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu