Soten rahoitusmallin ongelmat alkavat näkyä

Petteri Orpon hallitus sai 20.10. odotetusti eduskunnassa luottamuksen äänin 101–85 Keskustan ja Liike Nytin tekemästä välikysymyksestä, joka koski sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitusta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitus vuodelle 2024 perustuu Sanna Marinin hallituksen sote-rahoituslakiin (617/2021), jonka eduskunta hyväksyi kesäkuussa 2021. Marinin hallituksen sote-uudistus sisälsi useita toistensa kanssa ristiriitaisia tavoitteita. Keskeisimpänä haasteena on kustannusten kasvun hillinnän ja yhdenvertaisten palveluiden paremman saatavuuden välinen ristiriita. Soten rahoituslainsäädäntö on varsin monimutkainen ja on todennäköistä, että harva edellisen vaalikauden kansanedustajista jaksoi kahlata läpi kokonaisuudessaan yli tuhannen sivun hallituksen esitystä, jossa rahoituslainsäädännön malli kuvattiin. Mallin väitettiin olevan ”tarveperusteinen”, vaikka todellisuudessa Marinin hallitus nimenomaisesti rajasi sote-rahoituksen kasvun 80 %:iin ennakoidun palvelutarpeen aiheuttamista kustannuksista.

Kuten useimmat eduskunnassa kuullut terveystaloustieteen asiantuntijat totesivat, oli jo alun perin epätodennäköistä, että soten rahoitusmalli onnistuisi kustannusten kasvun hillinnässä. Kun sote-palveluiden rahoitus siirtyi kunnilta valtion vastuulle ja rahoitus sidottiin lähinnä väestömäärään ja väestön sairastavuuteen, oli asiantuntijoille selvää, että lainsäädännöllä oli luotu hyvinvointialueille rahoitusautomaatti, jossa alueiden päättäjien onnistumista aluevaaleissa arvioitaisiin lähinnä sen perusteella, kuinka paljon rahaa he olivat onnistuneet valtiolta alueilleen saamaan. Ilmiöstä käytetään nimeä ”moral hazard”. Siinä kustannukset omasta toiminnasta taikka riskinotosta voidaan siirtää jonkun toisen maksettavaksi. Niinpä kaikki hyvinvointialueet – ehkä Pohjois-Karjalan Siun sotea lukuun ottamatta – tekevät vuonna 2023 alijäämäisen tuloksen. Alijäämien yhteissumman ennakoidaan olevan n. 1,5 miljardia euroa hyvinvointialueille budjetoidun n. 23 mrd euron rahoituksen lisäksi. Myös vuodelle 2024 ennakoidaan samantasoista alijäämää.

Vaikka valtion hallinnon ulkopuoliset asiantuntijat varoittivat useaan kertaan siitä, että sote-malli ei sisällä kannustimia tuotannon lisäämiseen taikka tehostamiseen, painoi Marinin hallitus uudistuksen eduskunnassa läpi. Valtion viranomaiset sen sijaan olivat toiveikkaita sen suhteen, että uudistus johtaisi sote-palvelujen paranemiseen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos sekä STM uskoivat kovasti siihen, että hyvinvointialueiden ”leveät hartiat” ja keskitetty ohjausmalli auttaisivat toteuttamaan yhdenvertaiset palvelut koko maassa – näin siitä huolimatta, että suunnitelmatalouden ei tiedetä missään muuallakaan onnistuneen. Valtiovarainministeriö taas uskoi, että uhka hyvinvointialueiden arviointimenettelystä, jossa hyvinvointialueen päätöksenteko kriisikuntien tapaan alistettaisiin valtiovarainministeriölle, riittäisi hillitsemään kustannuskehitystä. Arviointimenettelyn uhka ei kuitenkaan paljoa hyvinvointialueita pelota, kun käytännössä kaikki hyvinvointialueen tekevät alijäämää eikä palvelujen leikkaamisesta ja hoitojonoista seuraa aluepäättäjille kuin korkeintaan valvovan viranomaisen kirje siitä, että potilaiden pitäisi ajoissa saada hoitoa. Pahimmassa tapauksessa voi toki käydä niin, että valtion viranomainen määrää toiselle valtion rahoittamalle taholle uhkasakon, jonka valtio sitten maksaa itselleen.

Sanna Marinin hallituksen sote-uudistuksen rahoitusmalli on varsin puhtaasti ns. kapitaatiomalli, jossa rahoitus perustuu väestömäärään ja väestön ominaisuuksiin (esim. ikärakenteeseen). Rahoitusmalli ei mitenkään kannusta lisäämään palvelutuotantoa taikka parantamaan sen tehokkuutta tai vaikuttavuutta. Palvelutuotanto on itse asiassa tässä mallissa vain kulu, ja kun tiukennettu valtion ohjaus tähtää ensi sijassa alijäämien pienentämiseen, onkin palveluja helppo leikata. Rahoitusmallin vaikutus näkyykin nyt hyvinvointialueiden suunnitelmissa, joissa sen sijaan, että yritettäisiin purkaa hoitojonoja palvelutuotantoa lisäämällä, mieluummin leikataan lähipalveluja, vaikka tuloksena ovat entistä heikommin saavutettavat palvelut. Ottaen huomioon, että sote-uudistus tehtiin tilanteessa, jossa tiedettiin koronapandemian aiheuttaneen merkittävän terveyden- ja sairaanhoidon ylikuormittumisen sekä pitkiä hoitojonoja, on rahoitusmallin valintaa pidettävä melkoisena asiantuntemattomuuden osoituksena. Vastuuta uudistuksen virheistä tuskin mikään ministeriö taikka THL haluaa kuitenkaan ottaa, vaan mieluummin ongelmat kuitataan väitteellä, että tilanne ehkä ajan myötä korjaantuu.

Lopputuloksena Marinin hallituksen sote-uudistuksesta on siis melkoinen terveyspalvelujärjestelmän katastrofi, jossa samalla kun kustannukset kasvavat, palvelut – ja lopulta väestön terveys – heikkenevät. En itse usko, että sote-uudistus tulee saavuttamaan yhtäkään sille asetetuista tavoitteista. Uudistuksen onnistumiselle ei ole asetettu mitään virallisia mittareita, josta tilanteen kehitystä voisi arvioida. Mielenkiintoista lisäksi on, että esimerkiksi muutoksia väestön terveydentilasta ei nyt aktiivisesti seurata, vaikka tiedossa on, että suomalaisten eliniänodote jo vuosina 2021 ja 2022 lyheni, mikä on erittäin poikkeuksellista Länsi-Euroopassa.

Petteri Orpon hallituksen hallitusohjelmassa sote-uudistuksen arviointi on jätetty vasta vuodelle 2025. Pidän soten korjaussarjan viivästymistä isona virheenä, koska hyvinvointialueiden suuret alijäämät tulevat varsin suurella todennäköisyydellä vaarantamaan hallituksen taloustavoitteiden toteutumisen. Tarvitsisimme nyt kipeästi kannustimia tuotannon tehokkuuden ja vaikuttavuuden parantamiseen, jotta väestön terveys voitaisiin kohtuullisin lisäkustannuksin turvata. Jos hallituksella on v. 2026 valittavanaan 5–6 mrd. euron sote-alijäämien kattaminen taikka vaikkapa n. 30 000 sote-työntekijän irtisanominen sote-kulujen vähentämiseksi, arvaan kyllä, että mieluummin otetaan lisää valtion velkaa, kuin juuri ennen seuraavia eduskuntavaaleja tehdään sote-henkilöstöä koskevia vähentämispäätöksiä. Oppositiopuolueet tulevat ennen v. 2027 eduskuntavaaleja varmasti ehdottamaan maakuntaveroa ja veroasteen nostoa sote-alijäämien kattamiseksi. Onkin hyvin mahdollista, että sote-korjaussarjan viivästymisestä seuraa lopulta hallituksen epäonnistuminen sekä valtiontalouden tasapainottamistavoitteissa että työn verotuksen keventämisessä.