Sotessa tarjolla vain keppiä muttei yhtään porkkanaa

Sanna Marinin hallituksen sote-uudistushankkeen – kuten aiempienkin hallitusten sote-hankkeiden – yhtenä tavoitteena on parantaa sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuutta ja näin hillitä soten kustannusten nousua. Myöskään nykyhallituksen sote-paketista ei kuitenkaan selviä, miten toivottu tuottavuuden nousu on mahdollista tehdä.

Juha Sipilän hallitus perusti ajatuksensa sote-palvelujen tuottavuuden noususta mm. IT-ratkaisujen tuomaan toiminnan tehostumiseen. Suomen terveydenhuolto on kuitenkin kansainvälisesti arvioiden jo nyt hyvin pitkälle digitalisoitunut. Käytännön potilastyötä terveyden- ja sairaanhoidossa tehneet ovat lisäksi jo kauan sitten huomanneet, etteivät uudetkaan tietojärjestelmäratkaisut suinkaan aina vähennä työmäärää, vaan usein tarvitaan entisen potilaita hoitavan henkilöstön lisäksi uutta henkilöstöä hoitamaan tietojärjestelmää ja sen ”sairauksia”. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Apotti-hankkeessa käyttöönottama Epic-tietojärjestelmä ei ole ainakaan toistaiseksi tuonut sellaisia tuottavuushyötyjä, joita uudelta potilastietojärjestelmältä sen hankintavaiheessa toivottiin. Onkin epätodennäköistä, että koko maan tasolla tietojärjestelmäratkaisuilla pystyttäisiin saamaan aikaan sellaisia kokonaistuottavuuden tason parannuksia, joita maan hallitus sote-uudistuksella haluaa saavuttaa.

Haasteena sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuuden nostamiselle on, että ala on hyvin työvoimavaltaista eikä hoitoa ja hoivaa voi juurikaan automaatiolla korvata. Vanhustenhuollossa hoivaa toteuttavan henkilöstön määrä on ollut asianmukaisen hoivan toteuttamiseen jo pitkään riittämätön. Tätä epäkohtaa Marinin hallitus on korjannut hoivan henkilöstömitoitusta lisäävällä pakottavalla sääntelyllä (eli ns. hoitajamitoituksella). Muutokset ovat perusteltuja hoivan laadun parantamiseksi, mutta tuskin johtavat hoidettua vanhusta kohden laskettujen kustannusten alenemiseen. Väitteet siitä, että jollain ihmeellisellä tavalla sote-uudistus muuttaisi vanhukset terveiksi ja vähän palveluja tarvitsevaksi eivät ainakaan allekirjoittaneelle ole uskottavia. Suomen väestön vanheneminen lisää väistämättä palvelutarvetta ja asianmukaisen hoidon ja hoivan toteuttaminen edellyttää tähän toimintaan riittävää henkilöstöresurssia.

Tuottavuuden mittaaminen on sosiaali- ja terveydenhuollossa vaikeaa. Jos tuottavuuden kasvua mitataan suoritemäärän muutoksella ammattihenkilöä kohden taikka hoitokustannuksen muutoksella hoidettua kohden, joudutaan nopeasti käytännön ongelmiin. Suoritemäärän muutos ammattihenkilöä kohden toteutetaan kovin usein niin, että entinen henkilökunta yritetään saada yli- ja lisätöillä tekemään tarvittavat suoritteet (esim. purkamaan hoitojonot), koska lisäresurssia ei ole helposti saatavissa. Seurauksena on tällöin helposti se, että olemassa oleva henkilöstö ensin ylikuormittuu ja vaihtaa sitten työpaikkaa. Tuloksena voi olla henkilöstöpulan takia vähentynyt kokonaistuotanto ja erilaisten hallinnollisten kulujen suhteellisen osuuden nousu tuottavuuden nousun sijasta. Hoitokustannuksen muutos hoidettua kohden toteutetaan sekin usein karsimalla yksikkökustannuksia, jolloin lopputuotteena voi olla heikkolaatuista palvelua, joka ei poista alkuperäistä palvelun tarvetta. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen lopputuotteena on väestön terveys ja hyvinvointi, joten tuottavuutta tulisikin arvioida esim. saavutetun terveyshyödyn perusteella.

Useissa maailmalla 2000-luvulla toteutetuissa terveydenhuollon järjestelmämuutoksissa on palvelusuoritteiden tai yksikköhintojen sijasta toiminnan tuottavuutta lähdetty arvioimaan sen vaikuttavuuden perusteella. Ns. arvoperusteisessa terveydenhuollossa (value-based healthcare) arvioidaan koko hoitoprosessia niin asiakaskokemuksen, laadun kuin vaikuttavuuden kannalta ja palkitaan toimijoita palvelun tuoman terveyshyödyn (ei suoritemäärien) perusteella. Marinin hallituksen sote-paketissa sote-maakuntien rahoitus perustuu kuitenkin vanhanaikaiseen laskennalliseen arvioon, jossa rahaa saa väestön sairastavuuden ja demografisten tekijöiden perusteella. Lähtötilanteessa sairastavuusarvion perustana ovat muutaman vuoden takaiset eri sairauksien hoitojaksoille kohdennetut menot. Hiukan karrikoiden voi ao. rahoitusperusteesta sanoa, että mitä sairaampana onnistut pitämään sote-maakunnan väestösi, sitä enemmän rahoitusta saat sen sijaan, että toimintaa palkittaisiin alueen väestön terveyden parantamisesta. Soten rahoitusmallista puuttuvatkin kannustimet terveyden edistämiseen kokonaan.

Kulujen karsimiseen sen sijaan on kannustimia tarjolla. Sote-maakuntien rahoitus tulisi uudistuksen jälkeen valtion budjetista. Jos maakunnat eivät pysty vähentämään kulujaan valtion osoittamaa määrärahaa vastaavaksi, menettävät ne lakipaketin tarjoaman vähäisenkin päätösvallan asioistaan. Sote-lakiesitysten luonnoksessa asia todetaan seuraavasti: ”Kustannusten kasvun hillitsemiseksi sote-maakuntien rahoitus tarkistettaisiin etukäteen 80-prosenttisesti vastaamaan arvioitua palvelutarpeen kasvua. Tämä loisi sote-maakunnille kannustimen tehostaa toimintaansa ja siten hidastaa kustannustensa kasvua. Tätä kannustinta tehostaisi se, että sote-maakunnan toistuva rahoitusalijäämä johtaisi laissa säädetyn sote-maakunnan arviointimenettelyn käynnistämiseen.”

Sote-maakunnat jakaantuvat rahoituksen osalta voittajiin ja häviäjiin. Voittajia ei kuitenkaan ole paljon, sillä ns. siirtymätasaussäännöksellä rajoitettaisiin sote-maakuntien rahoituksen muutosta. Niinpä ne sote-maakunnat, joissa tällä hetkellä omat verotulot eivät riitä tarvittavien palvelujen tuottamiseen, jäisivät sote-uudistuksen jälkeenkin ilman tarvittavaa rahoitusta. Myös Uudenmaan sote-maakuntien rahoitus vähenisi nykytilanteeseen nähden arviolta n. 400 milj. eurolla, josta HUSin osuus olisi ainakin 100 milj. euroa. Tämä tarkoittaisi n. 1500 henkilötyövuoden vähentämistä Uudenmaan nykyisestä erikoissairaanhoidosta. Väestön paremman terveyden sijasta sote-uudistus tarjoaakin jälleen kerran kustannusten karsimista ja palvelujen saatavuuden heikkenemistä.

LasseLehtonen

Toimin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin diagnostiikkajohtajana ja Helsingin yliopiston terveysoikeuden professorina. Olen osallistunut terveydenhuollon kehittämiseen mm. Sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon tuen asiantuntijaryhmässä sekä Euroopan unionin komission eurooppalaisen terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijaryhmässä (EXPH). Kuulun myös Eroon koronasta -tutkijaryhmään. Jaan tässä blogissa tietoa ja omia ajatuksiani suomalaisen terveydenhuollon kehitysnäkymistä.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu