Amatööririskinhallintaa

Olen yli 11 vuotta tiennyt sairastavani ALSia. Tästä ajasta 6.5 vuotta hengitykseni on ollut täysin koneiden varassa ja viisi vuotta ulkoistettuna kaupalliselle toimijalle. Selviytyminen hengissä näin pitkään on poikkeuksellista. Seurattuani, miten potilasturvallisuuteen liittyviin riskeihin hoidossani suhtaudutaan, alan ymmärtää miksi näin on.

Tein työurani ydinvoimalaitosten turvallisuuden parissa. Sieltä käteen jäi erityisesti kaksi työkalua: riskien kartoitus ja tapahtumista oppiminen. Nämä loistavat hoidossani täysin poissaolollaan.

Hengityskoneen ja kommunikaattorin käyttö edellyttävät varmaa sähkönsaantia. Sitä ei näillä Carunan vaivaamilla mailla ole saatavissa verkosta, joten olen hyödyntänyt sähkövoimatekniikan opintojani suunnittelemalla ja rakennuttamalla UPSeihin ja generaattoreihin perustuvan varavoimajärjestelmän. Tämä oli aluksi käsikäyttöinen, mutta kerran hoitajan kieltäydyttyä koskemasta generaattoriin (piti soittaa palokunta käynnistämään genu) suunnittelin ja asennutin generaattorille automaattikäynnistyksen. Monella vastaavassa tilanteessa olevalla potilaalla tähän ei olisi osaamista eikä taloudellisia edellytyksiä, eikä kukaan siihen opasta, ellei itse ota aloitetta, koska ”hengityskoneessahan on akku”. Kommunikaattorin pimeneminen ja esim. nollapainepatjan tyhjeneminen sähköjen katketessa on jäänyt huomioimatta.

Kotonamme hoitajien WC on eri kerroksessa kuin hoitopaikkani, eikä hengityskoneeni hälytysääni välttämättä kuulu sinne etenkään, jos yöhoitaja on säätänyt hälytysäänen pienelle ja unohtanut palauttaa sen normaaliksi vuoronvaihdossa. Tämä olisi voitu estää lukitsemalla äänenvoimakkuuden säätö jo ennen ensimmäistä vaaratilannetta, mikäli olosuhteista olisi tehty riskikartoitus. Nyt sellaista ei ole tehty, ja puutteita korjataan vain mikäli minä tuon niitä esiin.

Minulle tuli yllätyksenä, että monet hengityshalvaushoitajista ovat tupakoitsijoita. Tupakkapaikalle ulos koneen hälytys ei kuulu etenkään päiväsaikaan. Hengityskoneen letkun liitos trakeostomiakanyyliin on varmistamaton kartiokitkaliitos, ja on hoitajan näppituntuman varassa, kuinka luotettavasti se tulee kiinni. Hengityshalvauspotilasta on määrä valvoa katkeamatta, mutta jos hoitaja pitää kerran tunnissa seitsemän minuutin tupakkatauon, yli 10 % letkun irtoamisista jää huomaamatta ajoissa. Ehti käydä useita kertoja niin, että menin letkun irrottua hapenpuutteesta tajuttomaksi, ennen kuin sain hätäratkaisuna käyttöön menettelyn, jossa hoitaja letkun kytkettyään vähän ajan päästä tuplavarmistaa sen kiinnityksen. Ajan mittaan tämäkin toimenpide on kuitenkin riskitietoisuuden puutteessa transformoitunut muodollisuudeksi, ja irtoamisia on taas alkanut tapahtua. Niinpä suunnittelin ja kytketytin hengityskoneen NO-signaalia hyödyntävän etäsummerin, joka koneen hälyttäessä kuuluu hoitajien WC:hen ja tupakkapaikalle. Yksinkertainen laite – 24 VDC virtalähde, puolijohderele, 100 mA sulake ja 75 dB summeri – mutta monelta jäisi tekemättä. Eikä tämmöisten asioiden huomioimisen, toteuttamisesta puhumattakaan, pitäisi jäädä potilaan vastuulle.

Nämä muutamat esimerkit heijastavat mielestäni laajempaa kulttuurien yhteentörmäystä: korkean riskin potilaan hoidosta vastaavilla organisaatioilla ei ole tehtävän edellyttämää riskiennhallinnan osaamista. Hoidosta vastaavat hoitajataustaiset henkilöt ajattelevat asioita hyvin konkreettisella tasolla, ja yleisemmät johtopäätökset jäävät tekemättä. Minun mentyäni tajuttomaksi letkun irrottua hoitajan ollessa tupakalla tyypillinen vastaus on: ”Mutta mitäänhän ei lopulta tapahtunut!” Hoitajan jätettyä toistuvasti reagoimatta hälytyksiin korjaava toimenpide oli viiden minuutin ”lisäperehdytys”, jossa kyseistä hoitajaa kehotettiin jatkossa reagoimaan hälytyksiin. Tällä ei luonnollisesti ollut mitään vaikutusta, mutta organisaatio sai pestyä kätensä kyseisen hoitajan virheistä.

En minä syytä yksittäisiä henkilöitä. Syy on organisaatiokulttuurin, joka ajattelee asioita ”hoitajalähtöisen” käytännönläheisesti ja asettaa riskienhallinnasta vastaamaan henkilöitä, joilla ei siihen taustansa puolesta ole edellytyksiä. Edes potilaan kuolema ei ole riittävä pelote, koska niihinkin suhtaudutaan enemmän kohtalonomaisesti huonona tuurina kuin osoituksena tarpeesta kehittää toimintaa.

Sitä toista vaihtoehtoa – että meistä potilaista itse asiassa halutaankin määräajassa eroon – en halua ajatella.

 

+7
mattila
Espoo

Viivästettyä kuolemantuomiota istuva pienen tytön insinööri-isä. ALS vienyt liikunta- ja puhekyvyn, mutta nykytekniikan avulla elämässä kiinni pysyminen onnistuu vallan mainiosti. Periksi ei anneta niin kauan kuin silmät liikkuvat.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu