Mullistaako melatoniini akuuttimedisiinaa koronapandemian myötä? – Lancet Preprint RCT lisätty

Lisäykset tekstissä kursivoituna

Tiivistelmä

Viime kuukausia satunnaistetuista hoitokokeista on saatu näyttöä melatoniinin merkittävästä kyvystä ehkäistä kuolemia ja lyhentää sairaalassaoloaikaa sepsikseen sairastuneilla ja sairaalaan joutuneilla koronapotilailla. Vastasyntyneiden hengitysvajaus- ja sepsispotilailla on havaittu samanlainen melatoniinin erittäin voimakas terapeuttinen teho ja vähäisempi soluvälitteisen immuunivasteen ”villiintyminen”. Kirjallisuus on hyvin yhdensuuntainen melatoniinin hyödyllisyydestä ja biologinen plausibiliteetti on vahva ja hoitoefekti on osoitettu pienillä potilasmäärillä. Nämä tukevat käsitystä melatoniinin kliinisestä hyödystä. Meneillään on useita satunnaistettuja melatoniinilla tehtäviä hoitokokeita, jotka valmistunevat seuraavien kuukausien aikana. Aika näyttää, mullistaako melatoniini koronapandemian myötä akuuttimedisiinaa?

Hiljattain on julkaistu in vitro- ja eläinkokeisiin, väestöhavaintoihin sekä kliinisiin havaintoihin että hoitokokeista saatuihin tuloksiin pohjautuvia lukuisia katsauksia melatoniinin kyvystä vähentää merkittävästi kuolleisuutta kriittisesti sairailla korona-/sepsispotilailla (esim. 1,2). Näissä kirjoituksissa on monipuolisesti esitetty melatoniinin suotuisat hyvin monitahoiset solutason vaikutusmekanismit, joista eräs keskeinen on soluvälitteisen immuniteetin villiintymisen postuloitu ehkäisy, antioksidatiivinen vaikutus ja myönteiset vaikutukset solujen energiatasapainoon.

Tästä soluvälitteisen immuniteetin villiintymisen ehkäisystä on hiljattain saatu vahvaa kokeellista ei-satunnaistettua kontrolloitua kliinistä näyttöä Iranista koronapotilailla (3). Tämä villiintyminen on keskeinen ongelma tehohoitoon joutuvilla koronapotilailla. Samanlaista vahvaa näyttöä on aiemmin saatu vastasyntyneiden hengitysvajauspotilailla melatoniinilla Italiassa amerikkalaisitalialaisella yhteistyöllä tehdyistä satunnaistetuista plasebokontrolloiduista hoitokokeista (4,5,6).

Melatoniini on myös löydetty rekisteriseulonnalla olemassa olevista lääkkeistä mahdolliseksi koronan ehkäisyyn ja hoitoon sopivaksi lääkkeeksi (7).

Melatoniini on erittäin hyvin siedetty hormoni, jota tuottaa käpyrauhasemme. Melatoniinin terapeuttinen leveys on erittäin lavea, koska ei ole annosta, jolla koe-eläimiä olisi saatu hengiltä melatoniinilla (1).

Käyn seuraavassa läpi lyhyesti koronapotilailla ja muista syistä sepsiksen saaneilla potilailla tehtyjen satunnaistettujen/ei-satunnaistettujen hoitokokeiden tuloksia, jonka jälkeen kommentoin tutkimusten mahdollisia virhelähteitä ja lopuksi teen johtopäätökset.

Kaksi blokkisatunnaistettua melatoniinin hoitokoetta koronapotilailla julkaistu vertaisarvioituna ja yksi blokkisatunnaistettu julkaistu vertaisarvioimattomana Lancet Preprinttinä

Nyt on jo kahdesta satunnaistetusta hoitokokeesta saatu erittäin vahvaa näyttöä melatoniinin hyödyllisyydestä, kun sairaalaan joutuneita koronapotilaita on arvottu melatoniini + standardihoitoryhmään tai pelkkään standardihoitoryhmään (8,9).

Irakilaisessa Mosulin kaupungin Al Shifaa nimisessä sairaalassa satunnaistettiin 1.12.-1.6.2021 välisenä aikana 168 potilasta 10 mg melatoniini+standardihoito ja standardihoitoryhmään (8). Seurannassa 5, 11 ja 17 päivinä kirjattiin potilailla kehittyvät laskimotukokset ja sepsikset. Sekä laskimotukokset että sepsikset olivat huomattavasti yleisempiä standardiryhmässä. Melatoniiniryhmässä kuoli 1,2 % (n=1) ja standardihoitoryhmässä 17,2 % (n=13). Kaikki tulokset olivat tilastollisesti merkitseviä.

Iranissa tehdyssä satunnaistetussa hoitokokeessa 25.4.-5.6.2020 välisenä aikana 74 Teheranin Baqiyatallah sairaalaan joutunutta koronapotilasta satunnaistettiin melatoniini+standarihoitoryhmään ja standardihoitoryhmään (9). Melatoniinia saaneet potilaat saivat sitä 3 mg x 3 päiväannoksella. Kliiniset oireet kuten yskä, hengitysvaje ja korkea CRP helpottivat melatoniiniryhmässä tilastollisesti merkitsevästi useammin seurantajaksolla ja melatoniinia saaneiden potilaiden hoidon pituus oli selvästi lyhyempi kuin standardihoitoryhmässä. Röntgenologiset löydökset tukivat melatoniinin hyödyllisyyttä.

Iranissa Gonabadin lääketieteellisen yliopiston Bohlool-yliopistosairaalassa toteutettiin toukokuusta elokuuhun 2020 kaksoissokotettu, plasebokontrolloitu satunnaistettu tutkimus melatoniinin adjuvanttihoidollisesta kyvystä vaikuttaa suotuisasti lievien tai kohtalaisten oireiden vuoksi sairaalaan joutuneiden koronapotilaiden toipumiseen (20). Tutkimuksessa arvottiin blokkisatunnaistuksella 96 yli 18-vuotiasta 48 potilasta joko melatoniini- 3 mg 1×3 14 vuorokautta ja 48 potilasta plaseboryhmään 100 mg 1×3 14 vuorokautta B1-vitamiinia (samanlainen tabletti kuin melatoniiniryhmässä). Lopullisessa ”intention-to-treat” analyysissä 42 potilasta oli melatoniini- ja 39 plaseboryhmässä. Lopulliseen analyysiin otettiin ne melatoniiniryhmän potilaat, jotka olivat syöneet vähintään 80 % määrätyistä melatoniinitableteista. Lopullisesti analysoidut ryhmät olivat sydäntaudin (melatoniini 9,5 % ja plasebo 30,8 %) ja diabeteksen (melatoniini 11,8 % ja plasebo 17,8 %) suhteen epäbalansissa: Arvotuista potilaista oli pohjatiedot ennen hoitokokeen aloittamista, mikä mahdollisti melatoniiniadjuvanttihoiton ryhmän sisäisen arvion sekä vertailun plaseboryhmään. Melatoniiniadjuvanttihoidon suotuisat vaikutukset olivat kliinisesti merkittävät sekä sisäisessä vertailussa että tehtäessä vertailua plaseboryhmään. Hengitysfrekvenssi harveni nopeammin ja valtimoveren hapetus nopeutui melatoniiniryhmässä verrattuna plaseboryhmään. Koronataudin pahenemista ennakoivat parametrit CRP, lasko, laktaattidehydrogenaasi, kreatiinifosfokinaasi, ferritiini ja D-dimeeri laskivat melatoniiniryhmässä, kun ne jatkoivat nousuaan plaseboryhmässä. Erot olivat sekä sisäisessä vertailussa että vertailtaessa plaseboryhmään tilastollisesti erittäin merkitseviä.

Yhden blokkisatunnaistetun vertaisarvioidun tulos ja yhden vertaisarvioimattoman blokkisatunnaistetun hoitokokeen alustava tulos tiedetään kirurgisesti hoidetuilla ja sepsikseen sairastuneilla potilailla

Kahdesta aikuisten satunnaistetusta hoitokokeesta on saatu erittäin vahvaa näyttöä melatoniinin adjuvanttihoidon kyvystä alentaa kuolleisuutta ja/tai lyhentää merkittävästi sairaalahoidon pituutta sepsispotilailla (10,11).

Ensimmäisessä vielä julkaisemattomasta tutkimuksesta tiedetään, että yksikään melatoniiniadjuvahoitoryhmään osunut potilas ei kuollut ja hoitojen pituus lyheni 40 %:lla (käsikirjoitus valmisteilla) (9). Tässä tutkimuksessa Espanjassa Hospital Universitario Virgen de las Nieves nimisessä sairaalassa vuosina 2013-2016 satunnaistettiin 40 vatsan alueen kirurgian jälkeen sepsikseen sairastuneita 18-64-vuotiaita potilaita joko melatoniiniryhmään tai plaseboryhmään. Molemmat ryhmät saivat standardihoitoa. Po. hoitokokeen rekisteröintiedoista ilmenee, että siitä tullaan saamaan erittäin monipuolista immunologista tietoa melatoniinin hyödyistä kriittisesti sairailla potilailla (11).

Läntisessä Iranissa sijaitsevassa tertiääritason sairaalan kirurgisessa yksikössä syyskuun 2019 ja maaliskuun 2021 välisenä aikana 40 vakavasti sairasta sepsispotilasta arvottiin joko melatoniini + standardihoitoryhmään tai plasebo + standardihoitoryhmään (12). Potilaat saivat iltaisin 50 milligrammaa melatoniinia tarvittaessa nenämahaletkun kautta viitenä peräkkäisenä päivänä. Viiden päivän jälkeen monielinvauriota mittaava SOFA-luku oli 4.05 kun se oli plaseboryhmässä 2,25 ja 28 päivän kohdalla 60%:lla koeryhmässä ja 35%:lla plaseboryhmässä luku oli alle 6. Koeryhmässä ja 9 ja plaseboryhmässä 13 tarvitsi hengityskoneen apua, mutta koeryhmässä hengityskonevapaita päiviä oli selvästi enemmän kuin plaseboryhmässä. Vasopressorin tarve oli selkeästi vähäisempi melatoniiniryhmässä verrattuna plaseboryhmään. Kaikki vertailut olivat tilastollisesti merkitseviä.

Filippiiniläinen tapaussarja tukee käsitystä suurten melatoniiniannosten merkittävästä hyödystä koronapotilailla

Kirjallisuudesta löytyy yksi filippiiniläinen 10 potilaan sarja, jossa havaittiin, että suurilla päivittäisillä melatoniiniannoksilla (30-72 mg) yksikään potilas ei kuollut ja hoitojaksot olivat merkittävästi lyhyemmät kuin standardihoitoja saaneilla. Röntgenologiset havainnot tukivat melatoniinin suotuisia vaikutuksia (13).

Kontrolloidut ei satunnaistetut hoitokokeet vastasyntyneillä sepsispotilailla tukevat käsitystä melatoniinin hyödyistä

Kirjallisuudesta löytyy lisäksi kolme kontrolloitua ei-satunnaistettua hoitokoetta vastasyntyneillä sepsispotilailla, joista ensimmäisessä Texasissa tehdyssä jo vuonna 2001 julkaistussa tutkimuksessa kahteen otteeseen suun kautta 10:lle potilaalle annettu yhteensä 20 mg melatoniinia nopeutti merkittävästi paranemista verrattuna 10:een sepsiskontrolliin (14). Nopea paraneminen näkyi haitallisten lipidiperoksidaasituotteiden nopeampana häviämisenä verestä verrattuna 10:een kontrolliin. Kolme kontrolliryhmään kuulunutta kuoli, kun kaikki melatoniiniryhmän potilaat säilyivät hengissä.

Vuonna 2015 julkaistussa egyptiläisessä tutkimuksessa 50 vastasyntynyttä sepsispotilasta jaettiin kahteen ryhmään: 1) melatoniinia 20 mg + standardiantibioottiryhmään ja 2) standardiantibioottiryhmään. Sepsiksen vakavuutta mitattiin indikaattorilla 24, 48 ja 72 tunnin kohdalla. Sepsiksen vakavuus väheni selvästi nopeammin melatoniinia saaneilla potilailla (15). Toisessa egyptiläisessä samanlaisessa tutkimuksessa, jossa seurattiin 40 vastasyntynyttä sepsispotilasta, saatiin samanlainen tulos kuin edellisessä (16).

Kolmesta satunnaistetusta plasebokontrolloidusta hoitokokeesta tietoa melatoniin hyödyistä hoidettaessa vastasyntyneiden hengitysvajausta

Edellä mainituissa vastasyntyneiden hengitysvajaustutkimuksissa saatiin myös tietoa melatoniinin positiivisista hoidollisista vaikutuksista (4,5,6).

Ensimmäisessä (4) Texasissa tehdyssä (potilaat näissä kolmessa tutkimuksessa Italiasta) satunnaistetussa tutkimuksessa 20 vastasyntynyttä hengitysvajauslasta arvottiin melatoniiniryhmään, joka sai harventuvin intervallein 10 suurta annosta melatoniinia (10mg/kg) suonensisäisesti ja 34 lasta arvottiin kontrolliryhmään. Ryhmät eivät eronneet toisistaan prognostisten tekijöiden suhteen eli arvonta oli onnistunut. Haitalliset nitraatti ja nitriittipitoisuudet olivat selvästi pienemmät ja sytokiinimyrsky lievä verrattuna standardihoitoa saaneisiin.

Toisessa (5) suuremmassa samanlaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa 60 vastayntynyttä hengitysvajauslasta arvottiin melatoniiniryhmään ja 60 arvottiin standardihoitoryhmään, joka sai myös plaseboa. Jälleen satunnaistus onnistui ja ryhmät jakautuivat tasaisesti prognostisten tekijöiden suhteen. Hoitovaste oli jälleen suotuisa. Lisähapen tarve oli pienempi ja hengityskoneaika lyhyempi melatoniiniryhmässä verrattuna plaseboon. Melatoniiniryhmässä kaikki lapset selvisivät hengissä, mutta plasebohoitoryhmässä kuoli kaksi lasta.

Kolmas (6) tutkimus oli hyvin samanlainen samanlaisine hoitoprotokollineen. Siinä satunnaistettiin 110 vastasyntynyttä hengitysvajauspotilasta joko melatoniiniryhmään (55 lasta) ja plasebohoitoryhmään (55 lasta). Jälleen satunnaistus näytti onnistuneen hyvin taustamuuttujien mutta ei hengitysparametrien suhteen. Melatoniiniryhmään osuneet tarvitsivat ennen melatoniinihoitoa enemmän happea aktiivisempaan hapetusta. Komplikaatiot olivat plaseboryhmässä yleisempiä kuin melatoniiniryhmässä ja tuumorinekroositekijä alfan pitoisuus alkoi laskea 72 tunnin kohdalla melatoniiniryhmässä tilastollisesti merkitsevästi alle plaseboryhmän, mikä yhdessä laimeamman sytokiinimyrskyn kanssa selitti tutkijoiden mukaan melatoniinin suotuisaa kliinistä vaikutusta melatoniiniryhmässä.

Viimeisin viikko sitten julkaistu mätsätty retrospektiivinen vertaisarvioitu kohorttianalyysi Espanjasta tukee newyorkilaisten tutkijoiden vielä vertaisarvioimatonta käsitystä melatoniinin hyödyistä koronapotilailla

Joulukuun 15. päivänä 2021 julkaistaan espanjalainen retrospektiivinen seurantatutkimus (17), jossa 254 sairaalaan joutunutta potilasta sai 21 tunnista eteenpäin sairaalaan jouduttuaan 2-6 mg melatoniinia; tarkempi jatkoannostus ei selviä tutkimuksesta. Tutkijat hallitakseen sekoittavia tekijöitä ns. mätsäsivät kliinisen vakavuusasteen suhteen CURB-65 mittarilla ja tekivät näin mätsätyillä potilailla lopullisen analyysin. Tutkijat osoittivat, että kuolevuus oli lopullisessa mätsätyssä vertailussa melatoniiniryhmässä vain 39 % siitä, mitä se oli niillä mätsätyillä verrokeilla, jotka eivät saaneet melatoniinia. Tulos oli tilastollisesti erittäin merkitsevä. Tulos tuki New Yorkissa tehtyä retrospektiivistä havaintoa (18), jota ei ole vielä vertaisarvioituna julkaistu.

Pohdintaa

Edellä mainituissa irakilaisessa ja iranilaisissa hoitokokeissa arpominen ryhmiin 1:1 suhteella on tehty blokkisatunnaistuksella hoitokokeiden pienen potilasmäärän vuoksi. Blokkisatunnaistuksella pyritään siihen, että sattumasta johtuen ryhmät olisivat prognostisten tekijöiden suhteen tasapainossa.

Blokkisatunnaistuksessa voi syntyä valikoitumisharhaa, jos hoidon allokoija on tietoinen blokeissa määräytyvästä hoidosta (19). Tästä johtuva valikoitumisharha saattaa vaikuttaa tulokseen irakilaisessa ei-sokkoutetussa tutkimuksessa, joskin prognostiset tekijät olivat tasapainossa melatoniini- ja vertailuryhmän välillä? Kaikki kolme iranilaistutkimusta ja edellä mainittu espanjalainen tutkimus ovat kaksoissokotettuja ja plasebokontrolloituja.

RCT-puristin silmään osuu myös se, että sekä iranilaisissa että erityisesti irakilaisessa tutkimuksessa ei ole analyysiä tehty aikomus hoitaa (engl. intention to treat) periaatteella, mikä rikkoo satunnaistuksen ja tekee tutkimuksesta jälleen havainnoivan. Tehtyäni aikomus hoitaa periaatteella nelikenttäanalyysin CEC:n Epi-info:n avulla hyvin konservatiivisilla oletuksilla eli oletan irakilaisen melatoniini ryhmän kaksi analyysistä huonon hoitomyöntyvyyden vuoksi hylättyä kuolleen ja kahdeksan kontrolliryhmän muihin sairaaloihin joutuneen ja analyysistä hylättyjen kaikkien selvinneen hengissä, saan edelleen tilastollisesti merkitsevän eron ryhmien välille.

Jo heinäkuussa 2021 Lancet Preprintissä julkaistua artikkelia voidaan kritisoida myös kuten irakilaista tutkimusta siitä, että todellisuudessa iranilaiset tutkijat eivät tehneet lege artis aikomus hoitaa periaatteella lopullisia analyyseja. Melatoniiniryhmässä tutkimuksen keskeytti 7 potilasta (1 perui suostumuksen ja 5 ei osallistunut seurantatiedon keruuseen) ja plaseboryhmässä 9 potilasta (2 kaksi perui suostumuksen ja 7:stä ei saatu seurantatietoa). Satunnaistuksen vaikutukset näkyivät kuitenkin ryhmien samankaltaisuutena lukuunottamatta em. aiemman sydäntaudin ja diabeteksen epäbalanssia. Todennäköisesti tutkijat joutuvat ennen artikkelin lopullista hyväksymistä tekemään monimuuttujamenetelmillä tarkistuslaskelmia sen selvittämiseksi, voiko po. tekijöiden epäbalanssilla olla vaikutusta tuloksiin. Myös he joutuvat myöntämään, että heidän analyysinsä eivät ole aikomus hoitaa periaatteella tehtyjä ja että heidän päätuloksensa on lopulta ns. subryhmäanalyysi, koska olivat hylänneet analyysistä alle 80% tableteista syöneet. Yhtä kaikki sekä ryhmien sisäisessä että melatoniini vs. plaseboryhmän vertailussa saatiin tässä iranilaisessa tutkimuksessa erittäin voimakas positiivinen adjuvanttihoidollinen kliininen vaste.

Yhteenveto

Yhteenvetona voin todeta, että melatoniinin terapeuttinen vaikutus em. satunnaistetuissa ja osin ei-satunnaistetuissa hoitokokeissa sairaalaan joutuneilla koronapotilailla, muista syistä sepsiksen saaneilla potilailla sekä vastasyntyneiden hengitysvajauspotilailla on erittäin vahva, mikä yhdessä biologisen plausibiliteetin kanssa puhuu sen puolesta, että melatoniini saattaa mullistaa koronapandemian ansiosta akuuttimedisiinaa? Terapeuttisen vaikutuksen vahvuuden puolesta myös puhuu se, että hoitoefekti on löydetty pienillä satunnaistetuilla hoitokokeilla ja se, että kirjallisuuden konvergenssi eli yhdensuuntaisuus on erittäin vahva. Lopullisen vastauksen melatoniinin hyödyistä koronapandemian hallinnassa saamme seuraavien kuukausien aikana, kun useat suuremmat hyvin suunnitellut satunnaistetut hoitokokeet valmistuvat ja ne vertaisarvioidaan ja julkaistaan. Mm. edellä mainittu espanjalainen tutkimusryhmä on käynnistänyt sellaisen (10).

Kirjallisuus

1.Biancatelli RMLC, Berrill M, Mohammed YH, Marik PE. Melatonin for the treatment of sepsis: the scientific rationale. Journal of Thoracic Disease Vol 12, Supplement 1 (February 2020): doi: 10.21037/jtd.2019.12.85. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7024751/pdf/jtd-12-S1-S54.pdf

2.DiNicolantonio JJ, McCarty M, Barroso-Aranda J. Melatonin may decrease risk for and aid treatment of COVID-19 and other RNA viral infections. Open Heart 2021;8:e001568. doi:10.1136/openhrt-2020-001568

3.Hosseini A, Esmaeili Gouvarchin Ghaleh H, Aghamollaei H, et al. Evaluation of Th1 and Th2 mediated cellular and humoral immunity in patients with COVID-19 following the use of melatonin as an adjunctive treatment. Eur J Pharmacol. 2021;904:174193. doi:10.1016/j.ejphar.2021.174193

4.Eloisa Gitto 1, Russel J Reiter, Stefania P Cordaro, Mariangela La Rosa, Pietro Chiurazzi, Giuseppe Trimarchi, Placido Gitto, Maria P Calabrò, Ignazio Barberi. Oxidative and inflammatory parameters in respiratory distress syndrome of preterm newborns: beneficial effects of melatonin. Am J Perinatol. 2004 May;21(4):209-16. doi: 10.1055/s-2004-828610.

5.Eloisa Gitto 1, Russel J Reiter, Aurelio Amodio, Carmelo Romeo, Elisabetta Cuzzocrea, Giuseppe Sabatino, Giuseppe Buonocore, Vincenzo Cordaro, Giuseppe Trimarchi, Ignazio Barberi. Early indicators of chronic lung disease in preterm infants with respiratory distress syndrome and their inhibition by melatonin. J Pineal Res. 2004 May;36(4):250-5. doi: 10.1111/j.1600-079X.2004.00124.x.

6.Eloisa Gitto 1, Russel J Reiter, Giuseppe Sabatino, Giuseppe Buonocore, Carmelo Romeo, Placido Gitto, Concetta Buggé, Giuseppe Trimarchi, Ignazio Barberi. Correlation among cytokines, bronchopulmonary dysplasia and modality of ventilation in preterm newborns: improvement with melatonin treatment. J Pineal Res. 2005 Oct;39(3):287-93. doi: 10.1111/j.1600-079X.2005.00251.x.

7.Zhou Y, Hou Y, Shen J, Mehra R, Kallianpur A, Culver DA, et al. (2020) A network medicine approach to investigation and population-based validation of disease manifestations and drug repurposing for COVID-19. PLoS Biol 18(11): e3000970. https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000970

8.Hasan ZT, AlAtrakji MQYMA, Mehuaiden AK. The Effect of Melatonin on Thrombosis, Sepsis and Mortality Rate in COVID-19 Patients. International Journal of Infectious Diseases. Volume 114, January 2022, Pages 79-84. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971221007980?via%3Dihub

9.Farnoosha G, Akbariqomib M, Badric T, ym. Efficacy of a Low Dose of Melatonin as an Adjunctive Therapy in Hospitalized Patients with COVID-19: A Randomized, Double-blind Clinical Trial. Archives of Medical Research. https://doi.org/10.1016/j.arcmed.2021.06.006

10.Acuña-Castroviejo D, Escames G, Figueira JC, de la Oliva P, Borobia AM, Acuña-Fernández C. Clinical trial to test the efficacy of melatonin in COVID-19. J Pineal Res. 2020 Oct;69(3):e12683. doi: 10.1111/jpi.12683. Epub 2020 Aug 8. PMID: 32770854; PMCID: PMC7435535.

11.https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2008-006782-83/ES#A

12.Taher A, Shokoohmand F, Abdoli E, ym. A pilot study on the melatonin treatment in patients with early septic shock: results of a single-center randomized controlled trial. Ir J Med Sci (2021). https://doi.org/10.1007/s11845-021-02758-1

13.Castillo RR, Quizon GRA, Juco MJM, ym. Melatonin as adjuvant treatment for coronavirus disease 2019 pneumonia patients requiring hospitalization (MAC-19 PRO): a case series. Melatonin Research. 3, 3 (Jun. 2020), 297-310. DOI:https://doi.org/https://doi.org/10.32794/mr11250063.

14.Gitto E, Karbownik M, Reiter RJ, Tan DX, Cuzzocrea S, Chiurazzi P, Cordaro S, Corona G, Trimarchi G, Barberi I. Effects of melatonin treatment in septic newborns. Pediatr Res. 2001 Dec;50(6):756-60. doi: 10.1203/00006450-200112000-00021. PMID: 11726736.

15.El Frargy M, El-Sharkawy HM, Attia GF. Use of melatonin as an adjuvant therapy in neonatal sepsis. J Neonatal Perinatal Med. 2015;8(3):227-32. doi: 10.3233/NPM-15814072. PMID: 26485549.

16.El-Gendy FM, El-Hawy MA, Hassan MG. Beneficial effect of melatonin in the treatment of neonatal sepsis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Sep;31(17):2299-2303. doi: 10.1080/14767058.2017.1342794. Epub 2017 Jul 6. PMID: 28612668.

17.Sánchez-González MÁ, Mahíllo-Fernández I, Villar-Álvarez F, Llanos L. What if melatonin could help COVID-19 severe patients? J Clin Sleep Med. 2021 Jul 20. doi: 10.5664/jcsm.9554. Epub ahead of print. PMID: 34283020.

18.Ramlall V, Zucker J, Tatonetti N. Melatonin is significantly associated with survival of intubated COVID-19 patients. medRxiv [Preprint]. 2020 Oct 18:2020.10.15.20213546. doi: 10.1101/2020.10.15.20213546. PMID: 33083812; PMCID: PMC7574268.

19.Efird J. Blocked Randomization with Randomly Selected Block Sizes. Int J Environ Res Public Health. 2011 Jan; 8(1): 15–20. Published online 2010 Dec 23. doi: 10.3390/ijerph8010015. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3037057/

20.Davoodian N and Sharifimood F. The Effect of Melatonin as an Adjuvant Therapy on COVID-19: A Randomized Clinical Trial. Lancet Preprint, 17 Pages ●Posted: 1 Jul 2021. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3878090