Yksityistä terveydenhoitoa ei kannattaisi ylenkatsoa

Sote – uudistuksen yhteydessä on paljon keskusteltu julkisen ja yksityisen sairaanhoidon eroista. Hallituksen viestinnässä on annettu ymmärtää, että julkinen on hyvä ja yksityinen on paha. Hallituksen tulkintaan ei ole perusteita. Molemmissa on tehty virheitä.

Hallituksen tavoitteena on ollut ideologisin perustein siirtää sairaanhoito julkisille organisaatioille.  Tämä on terveydenhoidon asiakkaiden kannalta huono vaihtoehto. Alla muutamia viime aikoina vastaan tulleita esimerkkejä Uudeltamaalta: 

Pääsy lääkärin vastaanotolle: Julkisella ajan varaaminen vastasoitolle, jota ei yleensä tapahdu. Yksityisellä lääkäriin pääsee samana päivänä.

Selkäleikkaus: Julkisella 3 kk konsultaatiopuhelinsoittoon. Leikkaus aikaisintaan vuoden päästä. Yksityisellä samana päivänä lääkäriin, neljässä päivässä magneettikuvaukseen, ja tästä noin viikossa leikkaukseen. Jos tuntemani henkilö olisi julkisen varassa, hän olisi edelleen työkyvytön ja söisi vahvoja särkylääkkeitä neljä kertaa vuorokaudessa. Kertoi, että konsultaatiopuhelinsoitto tuli neljä ja puoli kuukautta soittopyynnön jälkeen ja miltei neljä kuukautta siitä, kun leikkaus oli jo tehty yksityisellä.

Kaihileikkaus: Julkisella kolme kuukautta konsultaatioon, josta yli vuosi leikkaukseen. Jos kaihi ei ole riittävän vaikea, pullahdetaan ulos jonosta. Yksityisellä pääsee leikkaukseen alle kahdessa viikossa.

Tekonivelleikkaus: Julkisella yli vuosi. Yksityisellä alle kuukausi.

Nuorten hampaanoikominen ja mielenterveyspalvelut: julkiselle ei kannata edes yrittää.

Hyvinvointiala HALI ry:n mukaan yksityisille ulkoistetuilla terveysasemilla hoitoon pääsy on lähes viisi kertaa parempi kuin julkisilla. Hoidon saatavuuden parantaminen on siis onnistunut ulkoistamalla erittäin hyvin.

Hallitus kaavailee yksityisten lääkäriasemien toimintaolosuhteiden vaikeuttamista mm. laskemalla Kela-korvausprosentti edelleen. Tuntuu kummalliselta, että ”tasa-arvoa” edistetään yksityisten palvelujen toimintaedellytyksiä heikentämällä eikä julkisia parantamalla. Tämä johtaa monella tavalla vaikeisiin ongelmiin. Samaan aikaan, kun julkinen terveydenhuolto on monin paikoin täysin tukossa, yksityisillä olisi mahdollisuuksia lisätä asiakasmääriä.

Julkisten palveluiden kaaosta lisää potilasruuhkan ohella heikoksi koettu työnjohto. Nämä yhdessä ovat heikentäneet työhyvinvointia. Esimerkiksi HUS:n silmäklinikalla kaaos on jatkunut jo vuosikausia ilman, että asiaan olisi puututtu.   On huolestuttavaa, HUS:n oman henkilöstöseurannan mukaan vain puolet lääkäreistä ja 58 % sairaanhoitajista suosittelisi HUS:a työnantajana. Sairaanhoitajaliiton kyselyn mukaan yli puolet vastaajista on miettinyt alanvaihtoa. Alhaisen työviihtyvyyden syiksi on mainittu alhaisen palkan ohella huono johtaminen ja johdon kykenemättömyys korjata asia. Useat kokivat, että henkilöstön arvostus oli olematonta.

Yksityiselle siirtyneet pitävät työskentelyolosuhteita parempina ja inhimillisempinä. Jos siirtyminen yksityisille lisääntyy, se pahentaa entisestään julkiselle jääneiden työpaineita. Joskus tuntuu aiheelliselta kysyä, tarjoaako lääkärin koulutus parhaat valmiudet isojen sairaalaorganisaatioiden johtamiseen?

Instituutioiden taloustiede antaa joitakin vastauksia siihen, miksi julkiset palvelut eivät aina menesty. Heikot kannustimet julkisten palveluiden eri tasoilla johtavat organisaatioiden laiskistumiseen. Kilpailun puute estää näkemästä tällaista kehitystä.

Yksityiset ja julkiset kannustimet

Useimmat taloustieteilijät sanovat, että toimivilla markkinoilla yksityinen toimii lähtökohtaisesti aina tehokkaammin kuin julkinen. Tämä johtuu ensisijaisesti siitä, että markkinatalous tarjoaa tehokkaampia kannustimia kuin julkinen talous. Talousnobelisti Williamson puhuu ”korkeiden kannustimien rakenteista” (high-powered incentives) ja ”matalien kannustimien rakenteista” (low-powered incentives. Oikeudenmukainen korvaus ja hyvät työolot kannustavat tehokkaaseen työntekoon. Viime kesänä sairaanhoitajille lähetetty personoimaton kannustuskirje sai aikaan lähinnä vihan tunteita.

Taloustieteilijöiden keskuudessa oli aikoinaan sellainen periaate, että julkinen talous ei saisi olla yli 40 prosenttia koko kansantaloudesta. Meillä julkisyhteisöjen kokonaismenot ovat jo yli 58 prosenttia. Suomessa on siis näitä heikkojen kannustimien toimialoja selvästi enemmän kuin korkeiden kannustimien aloja. Olemme tässä asiassa Euroopan kärkikastia. Talousnobelistimme Bengt Holmström totesi puheessaan eduskunnassa 29.3.2017, että ainoa tapa parantaa julkisen sektorin tehokkuutta on pienentää sen kokoa.

Julkisia aloja kuitenkin tarvitaan sellaisessa toiminnoissa, joissa toimivia markkinoita on vaikeata luoda.  Markkinat ja yksityinen terveydenhoito eivät voi ratkaista kaikkia terveydenhoidon ongelmia. Mitä pidemmälle erikoissairaanhoitoon mennään, sitä vaikeampaa on saada aikaan niille toimivia markkinoita. Kun sairaalan ”tuote” monimutkaistuu, asiakkaan (potilaan) on yhä vaikeampaa arvioida sen laatua. Erikoissairaanhoidossa ei voi soveltaa markkinoiden toimivuuden kannalta keskeistä sääntöä ”jos en ole tyytyväinen, ostan seuraavalla kerralla jotakin toista”.  Saadun palvelun hyötyä tai sen suhteellista paremmuutta muihin mahdollisuuksiin on usein mahdoton verrata keskenään. Monia palveluita ihminen tarvitsee vain kerran elämässään, jolloin toista kertaa ei aina edes tule.

Ilman kilpailua organisaatiot laiskistuvat

Julkisen sektorin alempaan kustannustehokkuuteen vaikuttaa puutteellisten kannustimien ohella ilmiö, jota kuuluisa taloustieteilijä Harvey Liebenstein kutsuu X-tehokkuudeksi. Sillä hän tarkoittaa, että organisaatiot eivät minimoi kustannuksia kuin äärimmäisissä olosuhteissa ja, että kustannuksilla on taipumus nousta tuotteesta saatavan hinnan tasolle. Ilman kilpailua organisaatio laiskistuu. Kustannukset nousevat, hallinto monimutkaistuu ja kyky vastata ympäristön muutoksiin heikkenee. Tällainen kehitys on nähtävissä julkisessa terveydenhoidossa.

Vallalla on ajatus, että kun toimintoja keskitetään yhä suurempiin yksiköihin, kustannukset alenevat. Keskittämisen haittapuolet, kasvavat hallinnointikustannukset, jäävät usein kustannuslaskelmista pois. Käytäntö on osoittanut, että organisaation kasvaessa byrokratiakustannukset kasvavat usein enemmän kuin suurtuotannosta odotetut kustannussäästöt. Kun hallinto monimutkaistuu, kiire kasvaa, mutta työn tuloksellisuus laskee. Tällaisessa organisaatiossa kaikki voivat huonosti.

Lääkärit ovat julkisuudessa valittaneet, että kasvava osa heidän työpanoksestaan menee byrokratiaan, joka aika on poissa varsinaisesta potilastyöstä. Harmistusta ovat lisänneet ongelmaiset uudet tietojärjestelmät. Kesällä HS raportoi, että lääkärit yksityisellä puolella ottavat vastaan päivässä yli kaksinkertaisen määrän potilaita verrattuna julkiseen.

Keiden kustannukset otetaan huomioon

Keskittämisen hyötyjä laskettaessa jää usein huomioon ottamatta se, että tietyn yksikön kustannuksia alennetaan siirtämällä niitä asiakkaille, tässä tapauksessa potilaille. Potilaiden aika puhelu- ja hoitojonossa, pidemmät matkat lääkäriin ja istuminen tuntikausia terveyskeskuksen odotusaulassa (jossa meno saattaa olla aika villiä…) ei näy kustannuskalkyylissä. Odotuksesta aiheutuvaa kustannusta maksavat myös yritykset. Useat yritykset ovatkin ratkaisseet työterveyshuollon odotusongelmat solmimalla sopimukset yksityisten palveluntarjoajien kanssa.

Ne voitot

Yleinen väittämä on, että yksityinen sairaanhoito ei voi olla yhteiskunnalle tehokasta, koska yritysten tulee palvelujen lisäksi tuottaa omistajilleen voittoa. Kyllä, yritysten tulee ainakin peittää kulunsa ja vielä mieluusti tuottaa sijoitetulle pääomalle kohtuullista korkoa. Lisäksi yritysten tulee investoida toimintansa kehittämiseen.

Sanotaan, että on moraalitonta kerätä terveydenhuollon asiakkaiden palvelemisesta voittoa. Markkinoiden toimiessa on kuitenkin niin, että tuottaakseen voittoa yrityksen on täytynyt tuottaa palvelua jossakin suhteessa paremmin kuin kilpailijansa. Voi kysyä, onko sitten moraalista, että hautausurakoitsija tai tapaturmavakuutusyhtiö tuottaa toiminnallaan voittoa? Jos ei tällaisia kannustimia olisi, meillä tuskin olisi näitä palveluja.

Vertailevaa tietoa julkisen ja yksityisen terveydenhoidon kannattavuudesta on vaikeata löytää. Jonkinlaista osviittaa antaa julkisen, mutta yhtiöitetyn työterveyshuollon menestys markkinoilla. Julkisen työterveyshuollon menestys yhtiöitettynäkin on ollut huono. Vuonna 2018 yhteensä 22 yhteiskunnan omistamien työterveysyhtiöiden keskimääräinen liiketulos oli 1,4 prosenttia parhaan ollessa 9,3 prosenttia ja huonoimman -42 prosenttia (Lith 2019). Työterveyshuollossa julkisomisteinen toiminta ei ole pystynyt kilpailemaan yksityisen kanssa.

Sen lisäksi, että osingot toimivat kannustimina yritystoiminnan kehittämisessä, ne ohjaavat pääomia mahdollisimman tehokkaaseen käyttöön. Useimmissa tapauksissa osingoilla tuotetaan uutta yritystoimintaa. Kaikkia osinkoja ei siis viedä paratiisisaarille, kuten julkisuudessa usein yritetään kertoa.

Yksityisen terveydenhoidon vastustajat saivat vettä myllyynsä, kun paljastui, että kansainvälisessä omistuksessa olevat terveysalan yritykset kotouttivat voittojaan halvemman verotuksen maihin.  Tämän porsaanreiän tukkimisessa suomalainen lainsäätäjä myöhästyi pahasti.  Finwatchin (2019) selvityksen mukaan sote-alan agressiivinen verosuunnittelu on loppu ja alan yritysten asiantila verotuksen suhteen kunnossa.

Suomessa on noin 18 500 yksityistä sotealan yritystä. Näistä vain noin 10 on niin suuria, että ylipäätään kykenisivät tulouttamaan voittonsa muualla. Tuhannet pienet sosiaali- ja terveysalan yritykset eivät tällaisiin ulkomaantoimintoihin pystyisi. Suurteen yritysten todellisista rahavirroista on vaikeata saada selkoa, mutta vastoin yleistä käsitystä esimerkiksi Mehiläinen maksoi vuonna 2017 veroja Suomeen 45 miljoonaa ja Attendo 11 miljoonaa euroa.

Mitä voitaisiin tehdä perusterveydenhoidossa toisin?

Julkista perusterveydenhoitoa keskitetään suuriin ja monimutkaisiin organisaatioihin, jotka ovat kustannustehottomia ja palvelevat asiakkaitaan huonosti. Vaihtoehtojen puutteessa kustannukset nousevat, ja kaikkien osapuolten hyvinvointi laskee. Kun kehitykseltä puuttuu ”kilpailun mittatikku”, tilanne vain pahenee.

Kuten tämän kirjoituksen alussa esimerkein kerrottiin, julkinen terveydenhoito on kriisissä ja ajautumassa täyteen katastrofiin. Ei ole näköpiirissä, että uusi SOTE tuo ratkaisun tai edes helpotusta nykyisiin ongelmiin.

Yksityisten terveysasemien kyvykkyydestä tuottaa perusterveyspalveluja on näyttöä. Esimerkiksi Matinkylän terveysasema on yksityinen. Sen palveluja kehutaan.

Osaa Päijät-Hämeen terveydenhoitopiiristä hallinnoi Mehiläisen omistama Harjun Terveys. Palvelu toimii erinomaisesti. Mehiläinen on kehittänyt alueelleen nk. digiklinikan, jota ollaan laajentamassa koko Päijät-Hämeen alueelle. YLE:n tiedotteen 12.11.2021 mukaan ministeri Kiuru myöntää, että julkisen terveydenhuollon digipalvelut ovat vuosikausia yksityisiä jäljessä. Sen sijasta, että valmiita palveluita ostettaisiin yksityisiltä, valtio satsaa yli 400 miljoonaa oman digitaalisen järjestelmän kehittämiseen. Syitä tällaiseen investointiin voi vain ihmetellä.

Perusterveydenhoidon keskittäminen suuriin yksiköihin on aika lailla suomalainen käytäntö. Useissa Euroopan maissa (Tanska, Ruotsi, Hollanti, Belgia, Ranska, Iso-Britannia) perusterveydenhoito on keskittämisen sijasta hajautettu (Konttinen HS 10.10.). Myös Norjassa keskitetty järjestelmä on Konttisen mukaan purettu. Useissa maissa toimiva perhelääkärijärjestelmä tekee lääkäreistä yrittäjiä ja antaa kannustimet hyvään palveluun, kustannustehokkuuteen ja pitkäaikaisiin lääkärisuhteisiin.  Sen sijasta, että potilas menee terveyskeskukseen jonottamaan, lääkäri tulee kotiin. Tässä säästetään siis myös potilaan kustannuksia.

Konttinen raportoi, että esimerkiksi Tanskassa pääsy yleislääkärille on helppoa, eikä kukaan ehdota paluuta entiseen, keskitettyyn järjestelmään. Suurten organisaatioiden hajauttaminen pieniin tulosyksiköihin ohjaa päätöksenteon ja kustannuskurin sinne, missä toiminta tapahtuu. Williamson kutsuu tätä hierarkioiden hajotusperiaatteeksi (”hierarchical decomposition principle”), jolla alennetaan suurten organisaatioiden transaktiokustannuksia.

Kun perusterveydenhoidosta vastaa perhelääkäri, hän toimii asiantuntijana siihen, onko potilas lähetettävä johonkin erikoishoitoon. Jos hänellä on oikeus myöntää palveluseteli, tämä varmistaa pidemmällä tähtäyksellä sen, että potilaan valintojen kautta säilyy kannustin toimia pätevästi ja kustannustehokkaasti. Perhelääkäri-palvelusetelijärjestelmän rakentaminen vaatisi yhteiskunnan ja lainsäätäjän apua.

Nykyinen tietotekniikka antaa myös mahdollisuuden, että osa lääkärikäynneistä voidaan hoitaa etänä. Etälääkäri alentaa edelleen hoitokustannuksia ja säästää aikaa molemmilta osapuolilta. Etälääkärin käyttö paranee, jos sitä käyttää potilaansa jo pidemmän aikaa tuntenut perhelääkäri.

HS kirjoittaa pääkirjoituksessaan 15.11. 2021: ”Digitalisaatio häivyttää maantieteelliset etäisyydet. Terveyskeskus voi tulla potilaan kotiin joko etäyhteydellä tai liikkuvana palveluna. Hyvin organisoidussa perustason terveydenhuollossa lääkärit, sairaanhoitajat ja laboratoriot voivat mennä potilaan luokse myös fyysisesti, eikä potilaan tarvitse liikkua mihinkään.”  Eikä tarvitsisi ylläpitää kalliita terveyskeskuksia joka kunnassa, kuten osa puolueista on toivonut.

Yrittäjäpohjainen perhe- ja etälääkärijärjestelmä yhdistettynä palvelusetelijärjestelmään parantaisi perusterveydenhoidon kykyä suoriutua tehtävästään. Tämä antaisi seuraaville terveydenhoidon tasoille liikkumavaraa huolehtia omista tehtävistään. Samalla saataisiin lisäkokemusta siitä, mitä erikoissairaanhoidon tehtävistä voitaisiin edelleen siirtää osia julkisten byrokratioiden hallinnoimista toimista yksityisten yritysten hoidettaviksi. Tästäkin on jo hyviä kokemuksia, esimerkkinä Orton ja Pohjola-sairaala.

Nyt, kun julkinen terveydenhoito on kasvavien ongelmiensa kanssa ajautumassa yhä vaikeampaan tilanteeseen, olisi järkevää suhtautua positiivisesti yksityiseen terveydenhoitoon. Ilman yhteistyötä yksityisen kanssa julkinen terveydenhoito ei selviä ongelmistaan.

 

 

 

 

 

+2
Olaus
Porvoo

Olen ollut professori, dosentti ja yliopistonlehtori Helsingin Yliopiston taloustieteen laitoksella. Nyt eläkkeellä. Alani on maa- ja elintarviketalouden markkinointi. Tutkin markkinoiden toimintaa.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu