Maskipäätösten taustat julki tutkimusraportissa

Suomalainen tutkijaryhmä Harlin, Malmi, Kirjavainen, Rissanen & Brand on julkaissut 13.10.2020 kasvomaskien hyötyjä ja haittoja sekä maskipäätösten taustoja selvittäneen laajahkon  vertaisarvioidun tutkimusraportin.

Raportissa tarkastellaan maskien hyötyjä lääketieteen lisäksi myös  aerosolien ja suodattamisen tutkimuksen, hallintotieteen, kulttuurintutkimuksen sekä taloustieteen näkökulmasta, maskien kansantaloudellisia hyötyvaikutuksia arvioiden. Raportin loppuosassa arvioidaan niitä diskursseja, argumentteja ja meemejä, joilla maskien suosittelematta jättämistä on perusteltu. Nämä perustelut ovat sisältäneet osin myös hataraa logiikkaa sekä virhepäätelmiä, minkä lisäksi viranomaisten tiedotustoiminta on ollut omiaan levittämään kansalaisten keskuuteen virhetulkintoja niin USA:ssa, Euroopassa kuin Suomessakin.

Raportin lopussa arvioidaan sitä, mitä opittavaa hallituksella ja viranomaisilla voisi olla näyttöön perustuvalta lääketieteeltä, hallintotieteelliseltä päätöksenteon teorialta sekä WHO:n parhailta käytännöiltä. Raportin keskeiset johtopäätökset on koottu seuraavaan yhteenvetoon.

1. Maskien hyödyt ja haitat lääketieteen, teknisten tieteiden sekä taloustieteen näkökulmasta

Kasvomaskien hyötyvaikutukset perustuvat niiden kykyyn suodattaa COVID-19-tautia aiheuttavia virusaerosoleja. Parhaat kirurgiset maskit suodattavat 3 mikronin eli 0,003 milli­metrin kokoisista virus­aerosoleista yli 95 % ja parhaat kuluttajille markkinoitavat kuitukangasmaskit noin 80 %. Vaihteluvälit maskityyppien sisällä ovat varsin suuria eli parhaat kangasmaskit ovat selvästi parempia kuin huonoimmat kirurgiset maskit. Kudotuista kangasmaskeista paras hyötyjen ja haittojen välinen suhde näyttäisi olevan puuvillasta ja polyesterista tehdyillä kangas­sekoite­maskeilla, jotka suodattavat jopa 60 – 70 % virus­aerosoleista aiheuttamatta silti vielä liian suurta hengitysvastusta. Vaikka kangas­maskien suodatuskyky jääkin kirurgisten maskien suodatuskykyä heikom­­mak­si, niiden käyttöä voidaan pitempi­aikaisen pandemian aikana perustella ekologi­silla ja taloudellisilla näkö­kohdilla eli tarpeella välttää kertakäyttömaskeista aiheu­tuva ylimääräinen käyttöjäte sekä huomattavat kansan­taloudelliset kustannukset.

Kasvomaskien väestötason hyötyvaikutuksia ovat tarkastelleet mm. Ngonghala ym. (2020), joiden mukaan  kaikenlaisten kasvomaskien käyttö auttaa tehokkaasti torjumaan COVID-19 taudin leviämistä, olettaen että maskien käyttö julkisilla paikoilla on yleistä. Lisäksi he toteavat, että koko pandemia olisi mahdollista eliminoida yhdistelemällä kangasmaskien käyttö muihin suojauskeinoihin kuten sosiaalisen etäisyyden pitämiseen. Kasvomaskien käyttöä tukevat myös kuolleisuus­tilastot, joiden mukaan kasvo­maskeja laajasti käyttävissä populaatioissa COVID-19-kuolleisuus on ollut epidemia-aallon ensimmäisten 100 päivän aikana huomattavasti alhaisempaa kuin vähän maskeja käyttävissä populaatioissa, vaikka muut vaikuttavat muuttujat vakioitaisiin (Cheng ym. 2020).

Yalen yliopiston laaja tutkijaryhmä (Abaluck ym. 2020) suosittelee, että kaikki maat ottaisivat välittömästi käyttöön kasvomaskit COVID-19-pandemian torjunnassa ja että myös kangasmaskeja käytettäisiin osana tätä strategiaa. Perustelun tueksi esitetään epidemiologisten mallien lisäksi laskelma, jonka mukaan kansalaisten laajamittainen kasvomaskien käyttö säästäisi kansantaloudelta noin 6.000 dollaria kansalaista kohden epidemian aikana. Tämä tarkoittaisi Suomessa jopa 23 – 28 miljardin euron hyöty­vaikutusta epidemian kokonaiskestoajalta.

Hyötyvaikutusten tarkastelun tulee olla kontekstisensitiivistä eli tulisi välttää jyrkkiä lausuntoja, joiden mukaan ”kasvomaskit eivät suojaa käyttäjäänsä”. Kaikki eri maski­tyypit antavat suojaa sekä käyttäjälleen että muille ihmisille, ainakin jonkin verran. Tärkeää olisi valita kuhunkin tilanteeseen ja kullekin henkilölle parhaiten soveltuva maski (tai maskittomuus). Vaikka maskien suurimmat hyödyt koituvat yleensä muille ihmisille kuin maskin käyttäjälle, myös niiden käyttäjät hyötyvät maskeista. Jos taas tarkastellaan yksinomaan muille ihmisille koituvia hyötyjä, on todettava, että kuitukangasmaskien ja kirurgisten maskien välillä ei näytä olevan merkittävää eroa niiden kyvyssä suojata samassa tilassa olevia muita ihmisiä (ks.  Kelkar ym. 2013).

Maskien asianmukaisen ja lyhytkestoisen käytön terveydellisistä haitoista perus­terveille henkilöille ei ole olemassa näyttöä, vaikka maskien haittoja on tutkittu melko laajalti sairaalaympäristössä, terveydenhuollon ammattilaisten käytössä.

Tässä kirjoitetussa esitellyt tutkimukset viittaavat siihen, että myös suomalaisten kannattaisi käyttää kasvomaskeja COVID-19-epidemian toisen aallon aikana vähintäänkin sellaisissa sisätiloissa ja julkisissa kulkuneuvoissa, joissa oleskellaan pidemmän aikaa tai joissa suurehko määrä ihmisiä on pakkautunut samaan tilaan. Koska viruksia sisältävät aerosolipisarat voivat levitä tupakansavun tavoin kokonaisiin huonetiloihin, vaikuttaa siltä, että pelkkä 1 – 2 metrin turvavälin pitäminen muihin ihmisiin ei riitä. Toisin sanoen, pelkkä turvavälien pitäminen voi aiheuttaa ihmisille valheellista turvallisuuden tunnetta. Tämän vuoksi turvavälejä ei tulisi mieltää kasvomaskien käyttöä korvaavaksi suojautumiskeinoksi vaan pikemminkin maskien käyttöä täydentäväksi keinoksi (ks. luku 2.1).

2. Yhteenveto kasvomaskeihin kielteisesti suhtautuvista diskursseista

Seuraava kuva esittää sinisellä värillä ne keskeiset diskurssit, joiden puitteissa on syntynyt argumentaatiota kasvomaskien laajempia, koko väestöä koskevia käyttö­suosituksia vastaan. Punaisten soikioiden sisällä on esitetty kuhunkin diskurssiin kytkeytyvät tarkemman tason argumentit ja uskomukset sekä muut diskursiiviset elementit eli meemit. Kuvan vasemmassa reunassa ovat hallinnolliset diskurssit, kun taas lääketieteelliset diskurssit, paradigmat ja meemit löytyvät oikeasta reunasta. Alareunaan on kuvattu ne kulttuurilliseen viite­kehykseen kuuluvat meemit, jotka ovat jarruttaneet kasvomaskien käytön leviämistä Suomeen. Meemi 16 eli ”emme suosittele kasvomaskeja” on kuviossa esitettyjen päättely­ketjujen tulos. Tämän tuloksen sisältä löytyy kuitenkin monia eri tulkintaversioita. Näistä vakavin väärin­ymmärrys on ajatus siitä, että ”viranomaiset suosittelevat, ettei maskeja käytettäisi”.

Meemien väliset nuolet ovat semanttisiin assosiaatioihin perustuvaa ”sumeaan logiikkaan” perustuvaa päättelyä, jossa johtopäätökset voivat olla myös loogisia virhepäätelmiä. Näitä virhepäätelmiä on kuvattu kirjaimilla A–F.

Virhepäätelmä A1 on ”tietämättömyyteen perustuva väite”, joka sisältää ajatuksen siitä, että jos tiedossamme ei ole turvallisuuden todistavaa standardia, niin silloin tuote ei ole turvallinen. Tämä virhepäätelmä johti USA:ssa siihen, että kasvomaskeja ei voitu alkuun suositella ihmisille, koska ei ole olemassa standardoitua kangasmaskien puhdistus­menetelmää (Institute of Medicine 2006, 5). Suomessa kyseinen virhe­päätelmä esiintyi semanttisesti epäselvässä muodossa A2, jonka mukaan kangasmaskit eivät suojaa käyttäjäänsä (TTL 2020). Väite on harhaanjohtava samalla tavoin kuin väite kelluntaliivit eivät suojaa käyttäjäänsä. On mahdollista, että meloja hukkuu käyttämistään kelluntaliiveistä huolimatta, mutta silti liivit antavat melojille suojaa hukkumista vastaan. Parhaat kangasmaskit suodattavat jopa 60 % kolmen mikronin kokoisista virusaerosoleista. Jos kangasmaskit antavat käyttäjälleen suojaa, voidaan myös sanoa, että ne suojaavat käyttäjäänsä.

Virhepäätelmä B1 on ”tietämättömyyteen perustuva väite”, joka sisältää ajatuksen siitä, että jos tiedossamme ei hyötyvaikutukset vahvistavia tutkimus­tuloksia, niin silloin hyötyvaikutuksia ei ole olemassa. Tämä virhepäätelmä esiintyy mm. STM:n kasvo­maskiselvityksestä (STM 2020, Tiivistelmä).

Virhepäätelmä C on ”P-hacking” menetelmällä tuotettuun yksittäiseen tutkimukseen perustuva varomaton yleistys, joka sai jalansijaa mm. ECDC:n kasvo­maskiraportissa, jonka mukaan kangasmaskit saattavat lisätä infektioriskiä (ECDC 2020b).

Virhepäätelmä D on ”auktoriteettivirhe”, jonka mukaan viranomaisten esittämät lausunnot ovat luotettavia. Tämä päätelmä on erityisen ongelmallinen tilanteessa, jossa viranomainen on esittänyt kangasmaskien hyödyttömyyttä koskevan liioitellun voimakkaan lausunnon, mutta ei kuitenkaan halua muuttaa lausuntoaan, jotta kansalaiset eivät menettäisi uskoaan viranomaisten erehtymättömyyteen.

Virhepäätelmä E on naapurimaihin kohdistuvaan auktoriteetti­uskoon perustuva ajatus siitä, että maskisuositusten puuttuminen tutuista naapurimaistamme riittää perusteluksi sille, ettei suositusta anneta myöskään Suomessa.

Virhepäätelmä F on ”konservatiivinen virhepäätelmä”, jonka mukaan kaikki uusi tieto ja uudet tavat pitää perustella kovalla todistusaineistolla, mutta vanhoja uskomuksia ja perinteitä ei tarvitse perustella. Viitteitä konservatiivisesta virhepäätelmästä ilmenee mm. ECDC:n jäsenvaltioille annetusta ohjeesta influenssapandemioiden ehkäisemiseksi. Kyseisen ohjeistuksen mukaan kasvomaskien hyödyt influenssan torjunnassa ovat ”tuntemattomat, mutta oletetut” kun taas kasvomaskien hyödyt olivat yksinomaan ”tuntemattomat” (ECDC 2009, 3). Suomi ja muut Euroopan maat ovat siis jo vuosikymmenten ajan suositelleet käsihygieniaa influenssojen torjumiseen, vaikka käsihygienian hyötyjä ei ole onnistuttu todistamaan RCT-tutkimuksilla.

Kun edellä esitetyt virhepäätelmät karsii pois kasvomaskikielteisten perustelujen joukosta, jäljelle jäävät lähinnä argumentit, joiden mukaa ”kirurgisista maskeista on pula, joten ne pitää varata ammattikäyttöön” sekä ”kasvomaskit saattavat olla haitallisia”. Näistä molemmat ovat perusteltuja, joten ne on rationaalista ottaa huomioon kasvo­maski­suosituksia harkittaessa. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan löytynyt vakuuttavia RCT-tason argumentteja eikä myöskään mekaaniseen kausaalisuuteen perustuvia argumentteja kasvomaskien haitoista.

Tutkimuksen aikana ei löytynyt tekstiaineistoja, jotka olisivat osoittaneet hallituksen tai viranomaisten levittäneen kansalaisille tarkoituksellisesti virheellistä informaatiota. Hallituksen ja viranomaisten olisi kuitenkin syytä arvioida sitä, miten tutkimus­tiedon hyödyntämistä, päätöksentekoa ja viestintää tulisi jatkossa selkiyttää, jotta vältyttäisiin tilanteelta, jossa valtava määrä edellisessä kuvassa esitettyjä virhepäätelmiä ja tieteeseen perustumattomia uskomuksia jää elämään kansalaisten keskuuteen ja mediaan – sosiaalinen media mukaan luettuna.

3. Mitä opittavaa Suomen terveysviranomaisilla voisi olla näyttöön perustuvalta lääketieteeltä, päätöksenteon teorialta sekä WHO:lta?

Tässä raportissa on analysoitu hallintotieteen sekä päätöksenteon teorian näkö­kulmasta niitä näyttöön perustuvan lääketieteen  suuntauksia, jotka ovat edistäneet ”tietämättömyyteen perustuvien virhepäätelmien” kehittymistä. Keskeisenä havaintona on tällöin ollut se, että näyttöön perustuvan lääketieteen sisältä löytyy suuntauksia kuten EBM-malli ja mekaanisen kausaalisuuden malli, jotka ovat täysin yhteensopivia hallintotieteen piirissä kehitetyn päätöksen­teorian kanssa, mukaan lukien teoriat päätöksenteosta epävarmuuden vallitessa. Näiden suuntausten parhaita periaatteita ei kuitenkaan aina noudateta terveysviranomaisten keskuudessa suosituksi nousseen Cochrane-paradigman piirissä.

Seuraavassa on esitetty tärkeimmät näyttöön perustuvan lääketieteen sekä hallinnollisen päätöksenteon teoriaan sisältyvät periaatteet, joiden noudattamista Suomen hallituksen ja terveysviranomaisten olisi syytä jatkossa harkita:

Arvot ja tavoitteet: Terveysviranomaisten pitää näyttöön perustuvan lääketieteen mukaan selvittää asiakkaan arvot ja tavoitteet asiakkaalta. Tässä tapauksessa asiakas tarkoittaa Suomen väestöä edustavaa kansanedustuslaitosta tai hallitusta. Terveys­viranomainen ei voi ilman asiakkaan lupaa perustaa tavoitteenasetteluaan esimerkiksi sellaiseen peukalo­sääntöön, jonka mukaan ”päätökset pitää tehdä vain RCT-tutkimusten pohjalta koska tärkeintä on turhien hoitojen ja muiden interventioiden välttäminen”.

Viranomaisten ohjeistaminen: Hallituksen on hyvä tiedostaa se, että se on terveys­viranomaisten asiakas, jonka tehtävänä näyttöön perustuvan lääketieteen mukaan määrittää interventioiden tavoitteet sekä ohjeistaa viranomaisia, miten lupaaviin, mutta tilastollisesti todistamattomiin interventioihin (esimerkiksi kasvomaskeihin) pitää suhtautua. Hallituksen ei pidä jättää THL:lle, Työterveys­laitokselle tai Elintarvikevirastolle valtaa päättää Cochrane-paradigman jyrkimmän tulkinnan mukaisesti, että ”kaikkein tärkeintä on tarpeettomien interventioiden välttäminen sekä kovien P-arvojen RCT-tutkimukset”.

Päätöksen tai suosituksen edellyttäminen: Hallituksen on hyvä korostaa viranomaisille, että näyttöön perustuva lääketiede sekä päätöksenteon teoria eivät hyväksy sellaista päätöstä tai lopputulosta, jonka mukaan ”meillä ei ole tietoa, joten emme voi tehdä päätöstä”.  Jos valtakunnallinen terveysviranomainen ei löydä päätöstensä tueksi riittävästi kovien P-arvojen RCT-tutkimuksia, viranomaisten on etsittävä tietoa mekaanisen kausaalisuuden mallin avulla. Tätä käytäntöä noudattaa mm. WHO omassa päätöksenteossaan (ks. WHO 2019). Hallitus voi myös linjata niin, että viranomaiset eivät saa ylikorostetusti uskoa siihen, että nykyiset hyviksi havaitut käytännöt (esimerkiksi maskittomuus) ovat aina jatkossakin ja myös muuttuneissa olosuhteissa parhaita mahdollisia. Asiakkaalla on oikeus vaatia nykyisten käytäntöjen säilyttämiselle yhtä hyviä perusteita kuin käytäntöjen muuttamiselle (muutoin kyseessä on konservatiivinen virhepäätelmä).

Siiloutumisen torjunta: Terveysviranomaisten ei ole syytä tukeutua terveydenhuollon interventioita suunnitellessaan pelkkään lääke­tieteelliseen ”asiantuntijasiiloon”, vaan myös teknologian, biologian, kansantaloustieteen sekä hallintotieteen asiantuntijat on otettava mukaan päätöksen­tekoon tilanteissa, joissa mekaanisen kausaalisuuden malli näin edellyttää (teknologia, biologia, kemia). On vaarallista ajatella, että terveysvaikutuksia omaava interventio on ”musta laatikko” jonka sisälle ei saa katsoa, vaan tutkijan pitää ainoastaan tarkastella intervention tilastollisia tuloksia, lääketieteen sisälle muodostuneen kapean koulukunnan näkökulmasta. Lääke­tieteelliseen asiantuntijasiiloon pitäytyminen voi johtaa esimerkiksi siihen, että ilman välityksellä leviäviä epidemioita tutkitaan liian rajatusti lääkärien toimesta, paras aerosoleja, ilmanvaihtoa, tuuletusta ja suodattimia koskeva tekninen osaaminen kokonaan ohittaen. (Pahimmassa tapauksessa tietoa ei tällöin edes yritetä etsiä muualta kuin lääketieteen RCT-tietokannoista).

Jatkuva parantaminen: Terveysviranomaisten ja hallituksen on syytä tiedostaa, että näyttöön perustuvan lääketieteen prosessimalli ja ohjeisto edellyttävät jatkuvaa kehittämistä sekä ulkopuolisia, puolueettomia arviointeja tiedonkeruu- sekä päätöksentekoprosessien toimivuuteen liittyen. Tämä tarkoittaa sitä, että THL:n, Työterveyslaitoksen, Ruokaviraston sekä muiden terveysviranomaisten tulisi ottaa omien prosessiensa jatko­kehitykseen mukaan myös hallintotieteiden, riskinhallinnan sekä prosessien laadun­valvonnan asiantuntijoita.

Edellä kuvattujen periaatteiden lisäksi viranomaisten on syytä pyrkiä noudattamaan WHO:n ohjeistusta (WHO 2008), jonka mukaan päätöksen­teon ja annettujen suositusten taustat on avattava kansalaisille läpinäkyvällä tavalla. Tämä tarkoittaa sitä, että kaikki perustelut on esitettävä avoimesti ja rehellisesti siten, ettei kansalaisille uskotella suositusten perustuvan tarkkaan punnittuun lääketieteelliseen tietoon tilanteessa, jossa todelliset perustelut ovat luonteeltaan poliittisia, hallinnollisia tai kulttuurillisia. Vaikka WHO ei ole itsekään täysin onnistunut tämän tavoitteen toteuttamisessa, Suomen olisi silti syytä pyrkiä noudattamaan tätä periaatetta jatkossa entistä paremmin: Ilman läpinäkyvää ja avointa päätösten perustelemista, kansalaiset menettävät luottamuksensa terveysviranomaisten sekä hallituksen antamiin tietoihin ja suosituksiin.

HTT Pasi Malmi, raportin toimittaja ja pääkirjoittaja
@PasiMalmi, LinkedIn

Raportti julkaistaan tutkijaryhmä TASSU:n verkkosivuilla 13.10.2020 klo 8:00.