Ruokavirasto, THL ja VRN vaarantavat suomalaisten terveyden viestimällä D-vitamiinista epätieteellisesti

Ruokaviraston tehtävänä on edistää maatalouden intressejä sekä eläinten terveyttä. Ihmisten terveyden edistäminen ei kuulu Ruokaviraston lakisääteisiin tavoitteisiin, mikä johtaa intressiristiriitaan. Tieteen eettisten sääntöjen mukaan lääketieteellisiin teksteihin sisältyvät todelliset, todennäköiset ja mahdolliset intressiristiriidat tulisi tuoda avoimesti esiin, mikä ei kuitenkaan toteudu Ruokaviraston teksteissä. Tilanne on VRN:ssä eli valtion ravitsemusneuvottelukunnassa vain hieman parempi: Se on teoriassa riippumaton asiantuntijaelin, mutta sen nimittäjä on maa- ja metsätalousministeriö, joka voi halutessaan ohjailla VRN:n julkaisemiin suosituksiin liittyvää uutisointia samalla tavoin kuin STM ohjaili THL:n suosituksia ja uutisointeja kasvomaskeihin liittyen keväällä 2021.

Tämän kevään terveysbyrokraattinen töppäily liittyy D-vitamiiniin. Tilanne on hyvin samantapainen kuin vuosi sitten kasvomaskien suhteen. Tiedeyhteisö tietää, että D-vitamiinin puute nostaa vakavan COVID-19-taudin esiintymisriskiä huomattavasti. Tämä tieto on jo olemassa, mutta sen muuntuminen terveysbyrokraattien keskuudessa vallitsevaksi konsensukseksi kestää vielä todennäköisesti syksylle 2021 (vrt. kasvomaskien hyödyllisyyttä koskevan konsensuksen hidas eteneminen). Tiedossa on myös se, että suomalaisista

• 24 % saa D-vitamiinia selvästi alle tarvetason eli heillä on veressään D-vitamiinia korkeintaan 50 nmol/l
• 75 % saa D-vitamiinia alle sen tason, joka vaaditaan tehokkaaseen suojaan infektiotauteja vastaan (75 nmol/l)

(Raulio ym. 2016, s. 270; Kaufman ym. 2020; Merzon ym. 2020).

Jos tavoitteeksi asetettaisiin COVID-19-kuolemien vähentäminen, THL antaisi välittömästi suosituksen koko väestölle D-vitamiinilisien nauttimiseksi ainakin siihen asti, kunnes aurinko ja ulkoilu taas turvaavat riittävät D-vitamiinitasot veressä. Ongelmat ovat kuitenkin samat kuin viime keväänä eli THL:n ja VRN:n näkökulmasta ”ei ole olemassa riittävästi tietoa” ja ”poliittiset syyt estävät painopisteen siirtämisen ruokavaliosta vitamiinilisiin”. Käsittelen näitä syitä seuraavassa tarkemmin.

Ajatus siitä, että ei ole vielä riittävästi tietoa tarkoittaa täsmällisemmin ilmaistuna sitä, että maailmassa on valtavasti tietoa siitä, miten D-vitamiinin avulla voidaan alentaa COVID-19-kuolleisuutta, mutta tieto ei vain ole vielä kulkeutunut kunnolla THL:ään asti. Meta-analyysit osoittavat, että D-vitamiinin riittävä saanti eli sufficiency vähentää COVID-19-kuolleisuutta 53%. Voidaan arvioida, että Suomessa on kuollut tähän mennessä suuri joukko ihmisiä turhaan eli siksi, että heidän D-vitamiinitasonsa ei ollut tarpeeksi korkea sairastumishetkellä.  Olemassa olevasta laajahkosta todistusaineistosta huolimatta THL:n pääjohtajan mukaan tietoa ei ole vielä riittävästi. Lisäksi pääjohtaja katsoo, että suomalaiset ”saavat keskimäärin tarpeeksi D-vitamiinia”, joten D-vitamiinisuosituksia ei tarvitse muuttaa (Virtanen ja Tervahauta 2020).

THL:n väite ”ei ole vielä olemassa riittävästi tietoa” on vastoin rationaalisen päätöksenteon teorian moderneja tulkintatapoja (mm. Simon 1957), jonka lisäksi se on myös vastoin 2000-luvun tulkintoja näyttöön perustuvasta lääketieteestä (ks. Harlin ym. 2021 luvut 5.5 ja 5.7). Rationaalisen päätöksentekijän on kyettävä tekemään viisas päätös intervention puolesta tai sitä vastaan, vaikka tehdyissä RCT-tutkimuksissa olisi havaittu intervention hyödyt vain P >0.01 tasolla. Rationaalisen päätöksenteon kannalta aivan erityisen merkittävässä asemassa on tieto siitä, että D-vitamiinin turvallinen enimmäisannos on kymmenen kertaa suurempi kuin VRN:n nykyinen D-vitamiinisuositus aikuisille, jotka eivät syö riittävästi kalaa ja maitotuotteita. Tämä tarkoittaa sitä, että D-vitamiinin saannin nostaminen vitamiinivalmisteiden avulla aiheuttaisi hyötyvaikutuksen ilman riskejä. Samaan tulokseen ovat päätyneet Griffin ym. (2020), Englanti ja USA ja Israel. Euroopan maista suosituksiaan on nostamassa mm. Sveitsi.

Rationaalisen päätöksentekijän on kyettävä myös välttämään konservatiivinen virhepäätelmä, jonka mukaan asioiden nykytila (esimerkiksi suositus) on paras mahdollinen, ellei löydy todella vahvaa todistusaineistoa nykytilanteen muuttamiseksi. Näyttöön perustuvan lääketieteen mukaan nykytilannetta ja vaihtoehtoisia tilanteita pitäisi vertailla ilman lähtökohtaoletusta, jonka mukaan nykytila on paras mahdollinen, ellei toisin todisteta. THL, Ruokavirasto ja VRN näyttävät kuitenkin noudattavan positivistista tiedekäsitystä, jonka mukaan paras ja arvostetuin tutkija on se, joka voimallisimmin taistelee epävarmaa tietoa ja nykytilanteen muutosta vastaan – ei se, joka osaa taidokkaimmin käyttää epävarmaa (mutta melkein varmaa) tietoa päätöksenteon tukena, nykyisen tilanteen parantamiseksi.

THL:n, VRN:n ja Ruokaviraston kyvyttömyys varmistua D-vitamiinin hyötyvaikutuksista ei kuitenkaan ole ainoa tilannetta haittaava ongelma. Vielä suurempi ongelma on se, että THL, VRN ja Ruokavirasto hahmottavat päätöstilanteen väärin. Ne lähtevät pohtimaan sitä, miten suomalaiset saataisiin syömään terveellisemmin, vaikka lähtökohdaksi voitaisiin ottaa myös kysymys: ”Miten saisimme tehokkaimmin nostetuksi väestön verestä mitattuja D-vitamiinitasoja?” Tämä lähtökohtien virheellinen hahmotus on sisällytetty VRN:stä annettuun lakiin, jossa on poliittisin perustein mainittu neuvottelukunnalle viisi tavoitetta. Näistä tavoitteista neljä liittyy siihen, että suomalaiset yritetään saada syömään terveellisemmin ja vain yksi tavoite viidestä mainitsee epäsuorasti sen, että pitäisi ehkä myös hieman tutkia sitä, onko VRN:n suosituksista ollut hyötyä ihmisten terveydelle.

Virheellinen keskittyminen ruokailutottumusten parantamiseen kytkeytyy ajatukseen, jonka mukaan vitamiinipillerit ovat jotenkin epäluonnollisia, epäilyttäviä ja epänormaaleja. Jopa arvostamani tutkija Juhani Knuuti on sitä mieltä, että väite vitamiinit pitäisi saada ruuasta on ravitsemus- ja lääketieteellisten tutkimusten synnyttämä tieteellinen johtopäätös. Knuuti ei havaitse eikä tiedosta, että kyseessä on normatiivinen ja ideologinen väite, jolla on vahvat kytkennät maatalouspolitiikkaan eli ajatukseen siitä, että jos ihmiset söisivät liikaa D-vitamiinipillereitä, maidontuottajille ei välttämättä enää riittäisi asiakkaita. Kyseisen maatalouspoliittisen argumentaatiolinjan perusteella on järkevintä ja hyödyllisintä vitaminoida maito D-vitamiinilla ja sen jälkeen pyytää ihmisiä juomaan maitoa. Vaikka argumentaatio on maatalousministeriön näkökulmasta looginen, se ei kuitenkaan ole tieteellistä argumentaatiota. Seuraava kuva esittää yhteenvedon siitä, millä tavoin maatalouspolitiikka (1) ja byrokraattinen organisaatiokulttuuri (4 – 6) ohjaavat THL:n, VRN:n ja Ruokaviraston viestintää.

Esitetyn paradigman meemin 3 lievempi tulkinta on se, että suurin osa vitamiineista pitäisi saada ruuasta, mutta D-vitamiinin voisi katsoa poikkeustapaukseksi. Meemin 4 lievempi tulkinta on se, että vain yritykset eivät saa käyttää 98 prosenttisen varmaa tietoa markkinoinnissaan, mutta tutkijat ja poliitikot saavat hyödyntää tällaista lähes varmaa tietoa. Valitettavasti kuvassa esitetty meemin 4 jyrkempi tulkinta on kuitenkin varsin yleinen, koska se on yhteensopiva näyttöön perustuvan lääketieteen vanhentuneen tulkintatavan eli Cochrane-paradigman kanssa (ks. Harlin ym. 2021, luku 5.5).

Jos lähtökohdaksi otettaisiin sen pohdinta, miten suomalaisille saataisiin paremmat vitamiinitasot vereen, päätöstilanne muuttuisi tieteellisemmäksi. Tällöin voitaisiin avoimesti selvittää, kumpi viestintästrategia tai interventio nostaisi paremmin ihmisten D-vitamiinitasoja: 1) Suositus syödä enemmän kalaa ja juoda enemmän maitoa vai 2) suositus syödä D-vitamiinivalmisteita. Asia voitaisiin jopa nopeasti ja tehokkaasti tutkia RCT-tutkimuksella, jossa olisi vielä kolmantena vertailuryhmänä ihmisiä, joille ei annettaisi kumpaakaan suosituksista 1 eikä 2. Suosituksiin 1 ja 2 voitaisiin liittää tutkimustietoa, jossa kerrottaisiin D-vitamiinipuutoksen yhteydestä COVID-19-tautiin.

On todennäköistä, että ryhmässä, jolle suositeltaisiin D-vitamiinivalmisteita, veren D-vitamiinipitoisuudet kehittyisivät suotuisammin kuin ryhmässä, jota pyydettäisiin syömään enemmän kalaa ja maitotuotteita, koska ruokailutottumusten muutos on suunnilleen yhtä vaativa prosessi kuin onnistunut ja pysyviä vaikutuksia aikaansaava laihdutuskuuri. Tätä päätelmää tukee se, että 77 % vitamiininpuutoksesta kärsivistä suomalaisista ei syö D-vitamiinilisiä (Raulio ym. 2016, s. 269) eli vitamiinilisien syömättä jättämisellä on suora yhteys D-vitamiinin puutostiloihin .

THL:n ajatus siitä, että ihmisten vitamiinien saanti paranee, jos VRN antaa heille suosituksen muuttaa ruokavaliotaan on pelkkä hypoteesi, jolle ei löydy tukea empiirisistä tutkimuksista. VRN ja Ruokavirasto ovat kuitenkin perustaneet oman viestintästrategiansa kyseiselle hypoteesille viime vuosikymmenten ajan: Ihmisiä on pyydetty muuttamaan ruokatottumuksiaan terveellisemmiksi, jotta vitamiinien saanti turvattaisiin. Vitamiinilisät on jätetty viestinnässä mainitsematta tai ne on mainittu kielteisellä sävyllä taikka  ”ohimennen alaviitteessä”. Voidaan siis todeta, että VRN:n ja Ruokaviraston D-vitamiiniin liittyvä viestintästrategia on epätieteellistä ”uskomushoitoa”, jonka toimivuutta ei ole todistettu RCT-tutkimuksilla. Valitun viestintästrategian tulokset ovat huonoja eli 24% suomalaisista kärsii D-vitamiinin puutostilasta ja 75 prosentilla on veressään vähemmän D-vitamiinia kuin mitä tehokas suojautuminen infektiotaudeilta edellyttäisi. VRN:n puheenjohtaja Tervahaudan mukaan väestön huono D-vitamiininsaanti johtuu osin siitä, että ihmiset eivät noudata suosituksia. Viisas ja tieteellisesti ajatteleva pääjohtaja selvittäisi RCT-tutkimuksella, minkälaiset suositukset ja viestintästrategiat tehoavat ihmisiin ja mitkä eivät. Tämänkaltaisia tutkimuksia ei kuitenkaan ole tehty, koska lääkärikunta ja terveysbyrokraatit keskittyvät tutkimaan lääkkeiden ja vitamiinien vaikutuksia. Vaihtoehtoisten viestintästrategioiden vaikutusten tutkimus ei ole heidän ominta osaamisaluettaan. On siis kokonaan jätetty tutkimatta, olisiko tehokkain strategia ihmisten D-vitamiinitasojen nostamiseksi antaa koko väestölle suositus D-vitamiinilisien nauttimisesta talvikuukausien ajan.

Ruokavirasto, VRN ja THL saattavat yrittää selittää, että eiväthän ne koskaan ole suhtautuneet kielteisesti D-vitamiinilisiin ja että D-vitamiinilisät on mainittu ravitsemussuosituksissa. Niin on, mutta ravitsemussuosituksissa ja lehdistötiedotteissa terveellinen ravinto on asetettu ihanteeksi ja vitamiinilisät leimataan otsikoissa  alempiarvoiseksi poikkeustapaukseksi. Vasta aivan viime kuukausina on tapahtunut lievää asennemuutosta suhteessa D-vitamiiniin, mikä ei riitä kumoamaan kymmeniä vuosia jatkunutta vitamiinilisiin kielteisesti suhtautunutta viestintästrategiaa. THL:n ja Ruokaviraston työntekijät näyttävät Twitter-profiiliensa perusteella kokevan suoranaista ammattiylpeyttä siitä, että ovat pitkään ja sinnikkäästi taistelleet yritysten markkinoimia ravintolisiä vastaan. Ruokaviraston ohjeistamat elintarvikevalvojat  jopa kieltävät yrityksiä linkittämästä verkkosivuilleen tietoa D-vitamiinin hyödyistä. Tämä taistelu epävarmaa tietoa vastaan on tehnyt THL:stä ja Ruokavirastosta kykenemättömiä hyödyntämään epävarmaa (mutta silti lähes täysin varmaa) tietoa päätöksenteossa. Tämän vuoksi Suomi tulee taas D-vitamiinin suhteen jälkijunassa, samoin kuin asia oli kasvomaskien suhteen viime vuonna. Ennustan, että seuraavan 10 kuukauden kuluessa lähes kaikki muut Euroopan maat Suomea ja Ruotsia lukuun ottamatta kaksinkertaistavat D-vitamiinisuosituksensa COVID-19-kuolleisuuden alentamiseksi. Suomi tulee kuitenkin viimeisenä, koska täällä terveysviranomaisille näyttää olevan tärkeintä epävarmaa tietoa vastaan taisteleminen ja oman ammatillisen auktoriteetin pönkittäminen, ei rationaalinen päätöksenteko eikä ihmisten terveys.

Nyt on tutkitun tiedon teemavuosi 2021. Meidän pitää tämän vuoden aikana haastaa 1900-luvulle jumittunut Cochrane-paradigma, jonka mukaan

1) Kaikki nykyiset käytännöt ja suositukset ovat parhaita mahdollisia, ellei niiden muuttamiseksi löydy vahvaa RCT-tason todistusaineistoa.

2) RCT-tason todistusaineisto ei ole ”tutkittua tieteellistä tietoa”, jos P-arvo on yli 0.01.

3) Jos RCT-tutkimuksia ei löydy tarpeeksi, päätöksentekoa pitää lykätä (vaikka käynnissä olisi nopeita päätöksiä vaativa kriisitilanne).

Mikään näistä paradigman perusideoista ei ole kestävä näyttöön perustuvan lääketieteen uudempien tulkintojen mukaan.

HTT Pasi Malmi

Lähteet:

Batten, L. (2015). Conflict of interest in research. Massey University.

Berger, Bischoff-Ferrari, Zimmermann, Herter,  Spieldenner & Eggersdorfer (2020). Nutritional status in supporting a well-functioning immune system for optimal health with a recommendation for Switzerland

Covid Analysis (2021). Vitamin D is effective for COVID-19: real-time meta analysis of 45 studies.

Griffin, Hewison, Hopkin, Kenny, Quinton, Rhodes, Subramanian & Thickett (2020). Vitamin D and COVID-19: evidence and recommendations for supplementation.

Harlin, Malmi, Kirjavainen, Rissanen & Brand (2021). Why were facemasks not recommended despite their benefits? Agile Publishing.

Jääskeläinen, Teija (2018). Public Health Importance of Vitamin D : Results from the Population-based Health 2000/2011 Survey

Kaufman, Niles, kroli, Bi & Holick (2020). SARS-Cov-2 positivity rates associated with circulating 25-hydrozyvitamin D levels. PloS ONE 2020:15(9).

Laki Ruokavirastosta (2018). Saatavilla Finlex-tietokannasta.

Merzon, Tworowski, Gorohovski, Vinker, Cohen, Green ym. (2020). Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19-infection: an Israeli population-based study. The FEBS Journal 2020;287:3693-3702.

Simon, H. (1957). A Behavioral Model of Rational Choice. Kirjoitus teoksessa “Models of Man, Social and Rational: Mathematical Essays on Rational Human Behavior in a Social Setting”. New York, Wiley.

Raulio, Erlund, Männistö, Sarlio-Lähteenkorva, Sundvall, Tapanainen, Vartiainen & Virtanen (2016). Successful nutrition policy: improvement of vitamin D intake and status in Finnish adults over the last decade.

Valsta, Kaartinen, Tapanainen, Männistö ja Sääksjärvi (2018). Ravitsemus Suomessa – FinRavinto 2017 –tutkimus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Virtanen ja Tervahauta (2020). D-vitamiini koronataudin ehkäisyssä ja hoidossa – mitä tiedämme vaikutuksista.