Onko Suomi enää pohjoismaa? Osa 5. Soteuudistukset pohjoismaissa.

Onko Suomi enää pohjoismaa, osa 5

  • Sote – uudistukset pohjoismaissa

Suomessakin vannotaan laajalti pohjoismaisen yhteiskuntamallin perään. Harvoin kuitenkin kysytään, mitä se oikein on, mitä pitää sisällään. Pähkinänkuoressa voidaan sanoa, että se tarjoaa kaikille riittävät palvelut ja tulonsiirrot lompakkoon katsomatta. Niiden rahoitus tapahtuu pitkälti verovaroin. Verotus onkin ikään kuin yhteisvastuullinen vakuutus, jossa paremmin toimeentulevat kantavat riskiä heikompiosaisista.

Kaikissa Pohjoismaissa ansiotulojen verotuksella rahoitetaan pääosin ihmistä lähellä olevat kuntapalvelut. Valtio puolestaan kerää verotulonsa ensisijaisesti kulutuksesta. ALV on Suomenkin valtion ensisijainen tulonlähde. Pääosin valtion vastuulla kaikissa Pohjoismaissa ovat tulonsiirrot turvallisuus ja korkein opetus.

Palvelujen osalta pohjoismaisessa mallissa on kaksi peruselementtiä, lähipalvelut lähellä ihmistä ja päätöksentekoa sekä erityispalvelujen keskittäminen laadun ja suuruuden ekonomian hyödyntämiseksi. Valtion kokonaan rahoittamat lähipalvelut eivät kuulu pohjoismaiseen malliin.

Tämä 5. osa on osa pohjoismaiden tilaa, taloutta ja politiikkaa käsittelevässä kokonaisuudessa. Kaikki luettavissa mm. nettisivultani www.reijovuorento.fi.

Johtopäätökseni on, että pohjoismainen hyvinvointimalli on ensisijaisesti kuntapohjainen ja että se voi hyvin ja sitä vahvistetaan kaikkialla muualla paitsi Suomessa, joka jostain syystä on sen hylkäämässä ja siirtymässä valtiovetoiseen ja rahoitteeseen maakuntapohjaiseen malliin.

Tätäkin taustaa vasten on mielenkiintoista hetki pohtia, miten näiltä oin on tarkoitus edetä muissa pohjoismaissa.

Tanska

Tanskassa linjauksena on jo pitkään ollut ”yksi ovi julkisiin palveluihin”, ei ole Kelaa eikä TE-toimistoja, vaan kunnat hoitavat käytännössä kaikki ihmistä lähellä olevat palvelut työllisyyden hoitoa myöten. Kuntien vastuita ja velvoitteita on jatkuvasti kasvatettu. Valittu linja on laajalti hyväksytty, eikä loppua näy sillä jonkun tahon on palveluista joka tapauksessa vastattava. Passikin haetaan nykyisin omasta kunnasta. Tämä yhden oven lähipalvelupolitiikka on osoittautunut toimivaksi ja sitä  jatketaan ja kehitetään. Siis sosiaaliturva ja palvelut osana aktivointia kaikki yhdessä paikassa, eli kotikunnan vastuulla. Valtio osaltaan luo kannustimia niin, että ihmiset ovat mukana yhteiskunnassa sen sijaan, että olisivat sen ulkopuolella sosiaaliturvan varassa. Tästä kirjoitin erityisesti tuossa osassa 2, eli työllisyyden hoito Pohjoismaissa, erityisesti Tanskan malli. Sen löydät mm. täältä

https://puheenvuoro.uusisuomi.fi/reijovuorento/suomiko-pohjoismaa-osa-2-tyollisyyspolitiikka-vastikkeellisuus-hajautettu-paatoksenteko/

Sairaalatointa Tanskassakin keskitetään tavoitteena noin 20 supersairaalaa. Sairaalatoimen rahoittaa pääosin valtio, kuntien osuuden ollessa noin 20 %. Kunnat tekevät sopimukset oman alueensa erityistason kanssa mm kuntoutuksesta. Kun kunnilla on vastuu mm vanhuspalveluista ja terveyden edistämisestä ja alueilla erikoissairaanhoidosta niin tärkeätä on, että hoitoketju on joustava ja toimiva. Siksi tarvitaan kannusteita ja yhteistyötä toiminnan tasolla, ei hallinnon. Tanskassa työterveydenhuolto on julkisesti järjestetty. Terveydenhuolto on käyttäjälleen kokonaan masutonta, myös sairaalatoimi.

Ruotsi

Ruotsi luopui maakunnista 2019 alusta lukien. Nyt on 21 kuntalakiin perustuvaa aluetta, jotka vastaavat terveydenhuollosta ja 290 kuntaa, jotka vastaavat sosiaalipalveluista. Alueiden vastuulla on myös muita tehtäviä, kuten maankäyttö ja liikenne, mutta terveydenhuolto on suurin menoerä. Keskustelua on aiheuttanut erityisesti suhde peruskuntiin, joissa siis vastuu sosiaalitoimen tehtävistä. Niin alueilla kuin kunnillakin on laaja itsehallinto ja oma verotusoikeus. Ruotsissa keskimääräinen kuntaveroaste on tällä hetkellä 32 %, joista alueilla keskimäärin 10% ja peruskunnissa 22 %. Valtionveroa maksavat tuloistaan vain kaikkein hyvätuloisimmat. Kuntien tuloista noin 70 % tulee omista verotuloista, valtionosuudet ovat noin viidennes. Toisin kuin meillä valtio kustantaa lähes kokonaan tulopohjan tasauksen ja kunnat keskenään kustannustentasauksen. Tulopohjan tasausraja on 115 %, valtaosa valtionosuuksista on yleiskatteellisia, mutta noin 180 kohteeseen on korvamerkitty valtion tuki.

Ruotsin sote-uudistuslinjausten (SOU 2016/2 – Efektiv vård) mukaan tarkoituksena on siirtää osa perusterveydenhuollosta jatkossa kuntiin vahvistamaan ikäihmisten palveluja. Ongelmaksi on siis koettu soten jaettu järjestämisvastuu, mutta mitään ehdotuksia siihen suuntaan, että kaikki sote toiminnot, siis mukaan lukien ihmisten lähipalvelut, laitettaisiin samaan hallintoon, ei ole olemassa eikä kaavailuissa., päinvastoin. Kunta on lähellä ihmistä ja mitä ilmeisimmin Tanskan tapaan myös kuntien työllisyysvastuita tullaan Ruotsissa jatkossa vahvistamaan.

Ruotsissa on perinteisesti ollut vahva parlamentaarinen mietintövalmistelu. Tästä osoituksena mm komiteamietintö SOU 2020:8 Starkare kommuner- slutbetänkande av kommunutredningen. Se on laaja katsaus myös pohjoismaiden tilanteisiin ja esityksiin, kannattaa tutustua. Ruotsissakin pohditaan yhteistyön tiivistämistä ja ehdotetaan muun muassa, että valtio ottaisi vastuulleen kuntien velat liitostilanteessa. Esillä on myös vastuiden hajautus eri tasoisille ja erilaisen talouden ja muun resurssin omaaville kunnille, eli että jatkossa kaikilla kunnilla ei olisi samoja vastuita. Mietinnössä pohditaan myös työnjakoa eri toimijoiden välillä, mutta mitään esitystä siitä, että kaikki sote toiminnot laitettaisiin samaan hallintoon, ei ole. Sen sijaan esitetään harkittavaksi erikoissairaanhoidossa valtion vastuun kasvattamista.

Norja

Norjassa on meneillään palvelu-uudistus, jonka perusajatus on kuntarakenteen tiivistäminen ja kuntien merkityksen vahvistaminen niin, että myös perusterveydenhuolto olisi kuntien vastuulla. Sairaalatointa on tarkoitus edelleen keskittää.

Mielikuvilla pelataan….

Meillä kuulee sanottavan ”että kuntapohjaisen malli on nähty” tai että ”kuntapohjaisella mallilla ei voida jatkaa” tai että ”on vastoin perustuslakia” ym,

Väitetään, että ”esh vie kuntien rahat, eikä niitä riitä muihin sote palveluihin” tai että ”kunta ei voi vaikuttaa mitenkään sh-piirien päätöksiin, meillä on vain maksajan rooli” tai ”esh menot kasvavat enemmän kuin kunnan muut menot ja siksi tulee syksyisin budjettiylityksiä” ym, ym.

Mielikuvilla pelataan, vaikka tosiasiassa kuntapohjainen mallimme on ollut monelta osin ihan jymymenestys. Pystymme alhaisin kustannuksin järjestämään sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja niin että kansalaiset ovat niihin pääosin tyytyväisiä, kuten THL on kyselyissään todennut. Erityisen hyvin ja tehokkaasti toimii Suomen Esh, joka on pohjoismaiden edullisin ja tutkitusta tuottavuudeltaan ykkönen. HUS on maailman sairaaloiden ranking listalla sijalla 21, mikä on aivan uskomattoman hieno suoritus.

Ongelmiakin toki on ja nimenomaan tasa-arvoisessa palvelujen saatavuudessa. Suomessa on eniten yksityistä terveydenhoitoa pohjoismaista nimenomaan siksi, että meillä on hyvin toimiva, pääosin yksityisin toimijoiden vastuulla oleva työterveyshuolto, joka on varsinainen ohituskaista työssäkäyville. Nimenomaan tämä on suurin eriarvoisuutta selittävä ja erottava tekijä Suomen ja muiden pohjoismaiden välillä. Tätä kokonaisuutta ei kuitenkaan edes käsitellä koko massiivisessa uudistuksessa.

Kaikkialla maailmassa sairaalatoimen menot kasvavat enemmän kuin muut palvelut- teknologia, lääketiede kehittyy. Terveyspalvelujen kysyntä kasvaa samalla kun sen ennakointi on hankalaa ja erityisesti yksittäisen kunnan osalta. Vaikkapa oppilasmäärät kyetään varsin tarkkaankin arvioimaan, mutta miten ennustaa syöpätaudit, pitkäaikaispsykiatria tai pandemia?

Siksikin kuntapohjaisuus ei sovi ESH rahoitusperustaksi, vaan tarvitaan laajemmat hartiat ja mieluiten 5 ERVA alueen pohjalle rakentuva ESH, joka alueellaan päättäisi sairaalarakenteen, investoinnit ja ICT ratkaisut. Siinä valtion rahoitus ja ohjaus voisi olla merkittävä. Tältä osin katseet kannattaisi kääntää erityisesti Tanskaan, josta ollaan ottamassa oppia työllisyyden hoitamisesta, miksi ei myös terveydenhuollon toiminnoista?

Eriarvoisuutta ja haasteita on, mutta niiden lieventämiseksi ei tarvitse heittää hyvin toimivaa mallia roskakotiin vaan korjata se, mikä on rikki. Kyllä vaikkapa Tukholman alueen vaaleilla valitut päättäjät mieluusti hyväksyisivät HUS menotason. Ei tarvitsisi pohtia niitä massiivisia sopeutustoimia, joita nyt kaavaillaan.

Suomessa poliitikot kovasti vetoavat ”asiantuntijoiden” näkemyksiin siitä, että yhteinen hallinto poistaa osaoptimoinnin ja että vain niin voidaan resursseja siirtää ”kalliista esh:sta perusterveydenhuoltoon”. Onko tosiaan niin, että asiantuntijoita on vain THL:ssä ja STM:ssä, ei suurimpien kaupunkien johdossa, Yliopistosairaaloissa tai muualla maailmassa?

Johtopäätökset

Palvelujen saatavuuden, julkisen talouden tasapainon sekä kestävyysvajeen hallinnan kannalta kansalaisten lähipalveluja ei tule siirtää VM:n ja STM:n hyväntahdon varaan, vaan pitää ne muiden Pohjoismaiden tapaan kuntien vastuulla lähellä ihmistä ja päätöksentekoa.

Valtion rahoitusvastuulla ovat muun muassa maanpuolustus, rajavartiolaitos, poliisi. Nyt tähän listaan on tarkoitus lisätä mm vanhuspalvelut, lastensuojelu, päihdehuolto. Kun jokainen tietää, että valtion taloutta tullaan lähivuosina saneeraamaan, niin miten ihmeessä voidaan edes ajatella, että näin toimien näiden palvelujen saatavuus voisi kohentua?

Erityispalvelut, kuten erikoissairaanhoito ja siihen liittyvä sairaalarakenne, ovat toinen kokonaisuus, jossa valtion vaikutusvalta voisikin olla nykyistä suurempi.

Mielestäni on selvää, että Suomi on nyt siirtymässä entistäkin etäämmälle pohjoismaisesta mallista, jota kannatetaan – ainakin juhlapuheissa.

Jos mennään ihminen edellä, niin ensin on katsottava, mikä taho on paras järjestämään mitkäkin palvelut ja sitten luoda toimijoiden välille kannustimia niin toiminnallisesti kuin taloudellisesti.

Lähipalvelujen, kuten sosiaalitoimi (päihdehuolto, lastensuojelu, vanhuspalvelut, kotouttaminen ym) pidetään lähellä ihmistä ja päätöksentekoa nimenomaan siksi, että ne integroituvat olennaisesti muihin paikallisiin vastuisiin, kuten yhdyskuntarakenteen kehittäminen, asuminen, liikenne, kulttuuri ja vapaa-aika sekä erityisesti nyt kuntien kasvaviin työllisyyden hoidon vastuisiin. Tämä suunta on myös EU:n läheisyysperiaatteen mukainen.

Jos taas mennään hallinto edellä, niin perustetaan uusi hallinto, johon laitetaan mahdollisimman paljon tavaraa uskoen, että saman johdon alla saadaan sitten uudet ja tehokkaat hoitopolut ym.

Jos tähän tarpeettomaan maakunta-/hyvinvointialueisiin kuitenkin päädytään, tärkeätä on, että alueet ja alueen kunnat voisivat niin halutessaan keskenään sopia työnjaosta, vastuista, velvoitteista ja myös järjestämisestä alueellaan. Näin myös isompien kaupunkien muita vahvempi asema ja kyky vastata ihmisten lähellä olevista palveluista voisi toteutua.

 

 

 

 

 

 

+1
ReijoVuorento
Sosialidemokraatit Helsinki
Ehdolla kuntavaaleissa

Moi - olen Kaisaniemen kansakoulussa opintiensä aloittanut paljasjalkainen helsinkiläinen. Matka on sittemmin vienyt Vallilan ja Käpylän kautta Tapaninvainioon, josta nyt olen Koillisen alueen SDP:n ehdokkaana.
Työurani olen tehnyt kuntatalouden piirissä pääosin Kuntaliitossa. Olen toiminut myös Heinäluoman talouspoliittisena erityisavustajana, kun Eero oli valtiovarainministeri. Sieltä siirryin sitten PARAS-hankkeen pääsihteeriksi kuntaministeri Hannes Mannisen alaisuuteen. Tulostakin tuli: kuntarakennetta tiivistettiin merkittävästi. Olen toiminut myös kuntarakenneselvittäjänä ja monien kuntien talouden arvioijana.
Kannatan pohjoismaista hyvinvointimallia, jossa lähipalvelut ja päätöksentekoa pidetään lähellä ihmistä. Tälle sain varmistusta asuessamme Tukholmassa, jossa sain työskennellä Ruotsin Kuntaliitossa. Tarvitsemme uudistamista, emme uusia hallinnon tasoja.
Pohjoismaisessa vertailussa olemme eniten jäljessä vanhuspalveluissa. Kahden vanhuspalveluyksikön johtokunnassa näen tilanteen hyvin haasteellisena. Työolot ja palkkaus on saatava hoiva- ja hoitoalalla kuntoon ja kilpailukykyiseksi. Ikäihmisten asioiden korjaaminen ja parantaminen on minulle sydämen asia.
Myös työllisyyteen ja elinvoimaan liittyneet kokonaisuudet ovat aina olleet minulle läheisiä. Työ on parasta sosiaaliturvaa, kannatan vastikkeellisuutta ja sitä, että kaikki pidetään mukana.
Uskon, että kohtuuhintainen asuminen on Helsingissä mahdollista, kunhan toimeen ryhdytään. Keinoja ja maatakin riittää niin, että Malmin historiallinen ja toimiva lentoasema voidaan säilyttää nykyisellään.
Kannatan tunneliratkaisuja. Ne lisäävät liikenteen sujuvuutta, edistävät vetovoimaa ja toimivuutta sekä antavat tilaa autottoman keskustan kehittämiseen Tukholman tapaan.
HUS:n luottamustehtävissä vuosien myötä olen saanut edistää erikoissairaanhoitoa, joka toimii hyvin ja laadukkaasti. Perusterveydenhuolto on jäänyt vähemmälle. Sitä onkin jatkossa vahvistettava merkittävästi.
Kuntoani olen pitänyt yllä pelaamalla jalkapalloa Käpylän Pallossa noin seitsemänvuotiaasta ja edelleen. Viime vuonnakin tuli hopeaa piirinsarjassa. Olen joukkuepelaaja.

Ilmoita asiaton viesti

Kiitos!

Ilmoitus asiattomasta sisällöstä on vastaanotettu