Hallituksen esitys vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämiseksi – silmänlumetta vai todellisuutta?

Suomen hallitus on antanut eduskunnalle esityksen, jossa muutetaan työtapaturma- ja ammattitautilakia, työntekijän eläkelakia, yrittäjän eläkelakia, merimieseläkelakia, julkisten alojen eläkelakia ja Kansaneläkelaitoksesta annettua lakia. Näihin lakeihin halutaan lisättäväksi ensinnäkin yksityiskohtaisemmat säännökset siitä, miten vakuutuslääkärit ottavat kantaa lääketieteellisiin selvityksiin. Toiseksi ehdotetaan, että vakuutuslääkäri vahvistaa aikaisemmasta käytännöstä poiketen kannanottonsa sanoilla ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”.  Aikaisemmin vakuutuslääkäri on voinut merkitä arvionsa noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöstä annetun lain lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

Lakiesityksen tarkoituksena on lisätä vakuutuslääkärijärjestelmän läpinäkyvyyttä ja kansalaisten luottamusta järjestelmää kohtaa. Pohjana on myös kansalaisaloite KAA 4/2018 vp.  Tavoite on hyvä, joskin siinä työmaa tämän jälkeenkään ei lopu. Itse asiassa – nyt on vasta otettu varovainen ensiaskel kohti vammautuneen kannalta oikeudenmukaisempaa toimintatapaa.

Esitys on kiteytettävissä kolmeen kohtaan:

• Vakuutuslääkärin kannanotolle on asetettava muotovaatimus. Vakuutuslaitoksen ja -lääkärin on perusteltava selkeästi yleiskielellä, miksi ratkaisuun on päädytty. Lausuntoon on merkittävä ne ratkaistavaa etuutta koskevan lain kriteerien mukaiset seikat, joihin lääketieteellinen arviointi keskeiseltä osin perustuu. Arvaan, että tästä tullaan kiistelemään oikeusasteissa monessa tapauksessa.
• Vakuutuslääkärin on allekirjoitettava lausuntonsa ja näkemyksensä kommentilla ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”. Tämä on ollut vaikeaa hyväksyä vakuutuslaitosten asiaa ajaville osapuolille siitäkin huolimatta, että se ei muuta yksittäisen vakuutuslääkärin oikeudellista vastuuta kannanotoistaan.
• Vakuutuslääkärin ei tarvitse osallistua asian käsittelyyn silloin, kun päätös on alkutietojen mukaan selkeästi vammautuneelle myönteinen.

Valiokunta on painottanut, että vakuutuslääkärin kannanotto on vain yksi osa korvausprosessia. Tämä on tietenkin muodollisesti totta. Käytännössä kuitenkin muiden päätökseen osallistuvien ollessa lääketieteellisessä merkityksessä ns. maallikkoja, korostuu vakuutusyhtiön kanta vakuutuslääkärin kautta. Näin on silloinkin, kun potilaan tutkinut hoitava lääkäri on mahdollisesti täysin eri mieltä vammautuneen tilanteesta. Hyvä on muistaa, että kaikki päätöksen tekemiseen osallistuvat toimivat virkavastuulla joka tapauksessa.

Mitä nyt sitten seuraavaksi pitäisi tehdä?

Ensinnäkin, nyt pitää jollain tavalla määritellä, mitä minimivaatimuksia vakuutuslääkärille asetettava perustelun muotovaatimus tarkoittaa. Muuten koko määräys on tavallaan tyhjä.

Toiseksi, edelleenkin vakuutuslääkärin ollessa eri mieltä vamman laadusta ja/tai syy-seuraussuhteesta hoitavan lääkärin kanssa, on hänellä mahdollisuus vain ”kävellä yli” hoitavan lääkärin ja muiden tutkimuksia tehneiden näkemykset. Tämä edelleenkin tapahtuu tapaamatta potilasta tai määräämättä häntä vielä uudelleen jatkotutkimuksiin. Kansalaisaloite KAA 4/2018 vp. korosti tätä. Tähän on saatava jollain lailla muutos.

Kolmanneksi, yleisellä tasolla silmiinpistävää koko järjestelmässä on epätasapaino oikeudellisista vastuista. Siihen ei vielä ainakaan tässä esityksessä olla ottamassa kantaa. Mikäli yksityinen henkilö tavalla tai toisella hankkii etuutta väärin perustein vakuutusyhtiöltä, saa hän siitä käytännössä aina jonkinlaisen sanktion. Tilanteen ollessa päinvastainen, ei vakuutusyhtiötä yleensä aseteta syytteeseen.

Tämä liittyy myös ns. käänteiseen todistustaakkaan, josta eräs kansanedustaja on puhunut pitkään. Nykyään vammautuneen on pystyttävä todistamaan työkyvyttömyytensä ja syy siihen.  Sen sijaan vakuutusyhtiön ei tarvitse perustella, mistä työkyvyttömyys johtuu tai sitä, että sillä ei olisi yhteyttä esim. vamman aiheuttaneeseen tapaturmaan. Ratkaisu tähän ei tietenkään ole juridiikan kannalta niin selkeä, kuin alun perin voisi ajatella – myönnän tämän.

Asetelma ei ole mitenkään tasapuolinen erimielisyyksien ratkaisemisessa vammautuneen ja vakuutusyhtiön välillä. Ratkaisut tulisi tehdä puolueeton, julkista valtaa käyttävä elin eikä liitetaloudellisin perustein toimiva, pörssissä oleva vakuutusyhtiö.

Hallituksen nyt antama esitys on joka tapauksessa edistysaskel vammautuneen ihmisen kannalta. Siksi toivon eduskunnan hyväksyvän sen. Samaan aikaan totean, että työ oikeudenmukaisuutta kohti jatkuu.

Timo Kallioja

ps. Rehellisyyden nimissä on todettava, että olen itse jäsenenä vakuutuslääkärijärjestelmää kehittävässä STM:n neuvottelukunnassa.