Sote-uudistus on kesken, ja seuraava vaihe on edessä – hallitusohjelmaa pukkaa…

Vaikuttamisen kausi on alkanut. Hyvinvointialuejohtajien verkosto ja Hyvil julkaisivat kesällä kahdeksan hallitusohjelmatavoitetta. Uudenmaan kansanedustajien neuvottelukunta kokoontuu syksyllä alueen sotepe-johtajien viestien äärelle. Etujärjestöt, kaupungit, ammattikunnat ja yksittäiset alueet kirjoittavat parhaillaan omia tavoitteitaan seuraavaan hallitusohjelmaan.

Kannattaa aloittaa siitä, mikä on unohtumassa. Sote-uudistuksen tavoitteena ei ollut hallinnon muuttaminen vaan palvelujen turvaaminen. Hyvinvointialueet ovat väline, eivät päämäärä. Seuraavalta hallitukselta ei tarvita uutta rakennekeskustelua vaan päätöksiä siitä, miten palvelut järjestetään kestävästi seuraavat kaksi vuosikymmentä. Näkemykseni siitä, mitä ne päätökset ovat, tiivistyy viiteen kohtaan.

1. Uudistus ei ole valmis, ja rakenteen tekeminen jatkuu

Vastuu sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista siirtyi hyvinvointialueille kolme vuotta sitten. Siirto onnistui teknisesti hyvin, ja alueet ovat sen jälkeen sopeuttaneet talouttaan tehokkaammin kuin moni uskoi. Henkilöstöä on sopeutetuttu, ostoja kilpailutettu uudelleen ja hukkaa karsittu. Tämä työ on kuitenkin pääosin tehty. Vaikuttavuusperusteisella rationalisoinnilla, eli sillä että sama hoito tuotetaan oikeammassa paikassa ja vähemmällä hukalla, päästään kokemukseni mukaan suuruusluokkaa neljän prosentin pysyvään kustannusvaikutukseen. Se on paljon, ja olemme sen Vantaalla ja Keravalla ottaneet, mutta se ei ole sama asia kuin rakenteen muuttaminen.

Samaan aikaan toimintaympäristö on muuttunut pysyvästi. Väestö ikääntyy nopeasti, työikäisten määrä vähenee suurimmassa osassa maata ja palvelutarve kasvaa nopeammin kuin työvoima. Tämä ei ole suhdanne, joka korjautuu, vaan olotila joka jää päälle. Siksi seuraava vaihe ei voi perustua rahoitusmallin viilaamiseen tai lisärahoituksen odottamiseen. Se perustuu palvelujen, työnjaon ja toimintatapojen uudistamiseen, ja se on vaikeampi vaihe kuin ensimmäinen.

2. Erikoissairaanhoidon keskittäminen ei heikennä palveluja vaan pelastaa ne

Vaikein välttämätön keskustelu koskee erikoissairaanhoitoa. Lääketiede teknologisoituu nopeammin kuin palveluverkko ehtii reagoida. Vaativa diagnostiikka, robotiikka, solu- ja geeniterapiat sekä tekoälyavusteinen päätöksenteko vaativat pääomaa, volyymia ja kapeaa erikoisosaamista samassa paikassa. Kapeiden erikoisalojen osaajia ei tulevaisuudessa riitä kuin huomattavasti nykyistä harvempaan sairaalaan. Tämä ei ole rahoituskysymys vaan väestökysymys, eikä se ratkea koulutusmääriä lisäämällä.

Keskittäminen on siksi ensisijaisesti potilasturvallisuusasia. Volyymin ja hoitotuloksen yhteys on tunnettu vuosikymmeniä, ja se tarkoittaa, että liian tiheä verkko on paitsi kallis myös lääketieteellisesti huonompi.

Erikoissairaanhoidon keskittäminen on peruspalvelujen pelastus. Kun kaikkea ei yritetä ylläpitää kaikkialla, voimavaroja vapautuu terveysasemille, kotiin vietäviin palveluihin, mielenterveyspalveluihin ja ikääntyneiden arkeen. Perustason rahat tulevat erikoistason rakenteesta, koska muuta lähdettä ei ole. Alueiden yhteisissä tavoitteissa yhteistyö esitetään kannusteiden vahvistamisena ja esteiden purkamisena, siis vapaaehtoisuutena. Kolme vuotta on osoittanut, ettei vapaaehtoisuus tuota sairaalaverkon karsintaa, koska kenenkään ei kannata olla ensimmäinen luopuja. Tämä päätös kuuluu lainsäätäjälle.

3. Uudenmaan ratkaisu toimii, ja se on todiste eikä poikkeus

Uudenmaan mallia on vuosia arvosteltu monimutkaiseksi. Todellisuudessa se tarjoaa sen, mitä muualla vasta tavoitellaan: vahvan perustason ja vahvan erikoissairaanhoidon yhdistelmän ja matalat kustannukset (myös tarveperusteisesti) . Alueella on viisi järjestäjää ja yksi erikoissairaanhoidon toimija, joka vastaa vaativasta hoidosta lähes kahdelle miljoonalle suomalaiselle. HUS kykenee ylläpitämään vaativaa osaamista, tutkimusta ja opetusta tavalla, johon yksikään yksittäinen hyvinvointialue ei pystyisi, ja samalla hyvinvointialueet voivat keskittyä oman järjestämisvastuunsa kehittämiseen. Erikoistason kustannuskehitystä käydään läpi yhdessä pöydässä sen sijaan, että sama keskustelu käytäisiin viidesti erikseen.

Mallia on jatkuvasti parannettava, mutta sen perusidea on oikea. Jos aluerakennetta tarkastellaan seuraavalla vaalikaudella, kysymys ei ole siitä, kestääkö Uudenmaan ratkaisu tarkastelun. Kysymys on siitä, miksi sen logiikkaa ei ole monistettu muualle. Rakenteen purkaminen olisi ainoa varma tapa tehdä tästä huonompi.

4. Rahoitusmallia on kehitettävä, mutta se ei tuo järjestelmään yhtään uutta euroa

Rahoitusmallista keskustellaan paljon, ja syystä. VAKEn näkökulmasta mallissa on aitoja puutteita. Väestönkasvulle ei ole omaa määräytymistekijää, vaan kasvu näkyy rahoituksessa vasta viiveellä, kun palvelut on jo pitänyt järjestää. Vieraskielisyyden paino sote-rahoituksessa on vain noin kaksi prosenttia, vaikka yli puolet Suomen vieraskielisestä väestöstä asuu Uudellamaalla. Vieraskielisyys lisää monin tavoin palvelujärjestelmän kuormitusta, mutta tämä näkyy rahoitusmallissa vain hyvin rajallisesti. Kun ihmiset asuvat Suomessa ja Uudellamaalla, he ovat yhdenvertaisesti oikeutettuja tarvitsemiinsa sosiaali- ja terveyspalveluihin. Rahoituksen pitäisi seurata tätä todellisuutta nykyistä paremmin

Kaikkein suurin puute on kuitenkin sosiaalihuollossa, jonka palvelutarvetta tietopohja mittaa selvästi heikommin kuin sairastavuutta. Nämä on korjattava, ja korjaus on tehtävä ennakoitavasti, ei kesken alueiden suunnittelukauden.

JA kannattaa myöntää tosiasia: rahanjakoa voidaan säätää perustellusti, mutta summa ei muutu. Ns perälauta oli perusteltu siirtymävaiheen turvamekanismi, mutta siitä ei saa tulla pysyvä osa rahoitusjärjestelmää. Hyvä rahoitusmalli ohjaa sopeutumaan väestön ja palvelutarpeen muutoksiin. Perälauta tekee päinvastoin: se vaimentaa muutoksen vaikutuksia siellä, missä väestö vähenee, ja jättää kasvun kustannukset alueille, joilla asukkaiden määrä lisääntyy. Se heikentää kannustimia uudistaa palveluverkkoa ja siirtää resursseja pois alueilta, joilla uusia palveluja tarvitaan eniten. Pitkällä aikavälillä se hidastaa koko järjestelmän uudistumista ja heikentää rahoituksen oikeudenmukaista kohdentumista

Vaikein johtamistilanne ei ole se, jossa tietoa puuttuu. Se on tämä: kaikki tietävät, mitä pitäisi tehdä, eikä silti tapahdu mitään.